Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering.
• Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, får nødvendig helsehjelp.
• Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer at pasienter som har rett til det, får individuell plan.
• Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer pasienters rett til fritt sykehusvalg.

Hovedkonklusjon:

Pasienter som er henvist til Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa, ved Stavanger Universitetssjukehus, Helse Vest RHF blir vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Henvisningene blir vurdert av et tverrfaglig inntaksteam. For tiden mangler legespesialist. Der er en lege under spesialistutdanning med veiledning med i teamet.

Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa gir pasient og henvisende instans skriftlig tilbakemelding av vurderingen, men det fremgår ikke alltid av svaret om pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Det er utarbeidet maler for svarbrev, men malene blir ikke alltid brukt.

Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa mangler felles forståelse for hva begrepet ”nødvendig helsehjelp” innebærer.

Pasienten opplyses i brev om når forventet helsehjelp kan gis, men det er uklart om denne oppgitte datoen er en dato som er satt etter en forsvarlighetsvurdering, eller om det er en dato fastsatt ut fra kapasitetsvurderinger.

Det ble funnet et avvik og to merknader, som alle gjaldt rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik: Pasienter som har fått vurdering, bli ikke alltid informert om de har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Merknad1: Pasienten opplyses i brev om når forventet helsehjelp kan gis, men det er uklart om denne oppgitte datoen er en dato som er satt etter en forsvarlighetsvurdering, eller om det er en dato fastsatt ut fra kapasitetsvurderinger.

Merknad 2: Det er p.t. kun en lege under spesialistutdanning og ingen legespesialist ved seksjon Lassa. Vurderingene av henvisningene blir ikke ivaretatt av legespesialist, men av lege under spesialistutdanning.

Dato: 160605

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Stavanger HF, Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa. i perioden 04.03.2005 – 0.05.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa er en del av Helse Stavanger HF, Stavanger Universitetssjukehus. Rehabiliteringsklinikkens hovedoppgave er å tilby spesialiserte helsetjenester innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering, habilitering og geriatri. Seksjon Lassa har 12 senger for fysikalsk medisin og rehabilitering og 3 team for habilitering og rehabilitering. Avdelingens målgruppe er personer med medfødte og ervervede skader og / eller kronisk sykdom. Innleggelse i avdelingen (primær opphold) skjer etter henvisning og avsluttet akuttmedisinsk behandling i sykehus. Avdelingen tar også imot pasienter fra hjemkommune til vurderingsopphold (sekundær opphold) –henvist fra lege. Avdelingen utfører førerkortvurdering og nevropsykologisk testing, og har kurs og opplæringsvirksomhet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Mottatt i e-mail av 16.03.2005:

• Organisasjonskart.
• Handlingsplan Lassa, hvor årsrapport for Lassa inngår i handlingsplan.
• Årsrapport for klinikken vedl. i Helse Stavangers rapport 2004 til Helse Vest.

Mottatt i e-mail av 21.03.2005:

• Organisasjonskart.
• Eksempel på fellesrapport ved utskriving og IP .
• Oversikt over personell.

Mottatt i post 23.03.2005:

• Prosedyre for inntak, vurdering, prioritering.
• Standard informasjonsbrev til pas. og henvisende lege.
• Oppdaterte ventelister.
• Brosjyre ”Pasientinformasjon.”

Mottatt på møte 10.05.2005:

• Liste over de 20 første henvisningene fom 02.januar 2005, hver av henvisningene påført dato for mottak og dato når behandlet i Inntaksteam.
• Svar fra Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa for hver av disse.
• Mottatt 6 siste Individuelle planer utarbeidet ved Rehabiliteringsklinikken.
• Oppdaterte ventelister pr. 10 mai.
• 3 ”Mål og tiltaksplan”.
• Saksliste til Inntaksmøte 28. april 2005.
• Statistikk over Inntaksmøte 1. halvår.
• Oppdatert ansatteliste.
• Oversikt ”Oppgaver for saksansvarlig”.
• Arbeidsoppgaver ”Teamleder”.
• Kriterier for inntak i avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering.
• Prioritering av pasienter til Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa.
• Svar på henvisning vedr. datert 04. mai 2005.
• Brosjyre om ”Fritt sykehusvalg Norge” , ”Dine rettigheter i spes.helsetjenesten” fra Sosial-og helsedirektoratet.
• Orientering til pasienten.
• Kartleggingsskjema fra Rehabiliteringstjenesten.
• Journalomslag med skjema for blind-journal.
• Mal for ICF-kartlegging.
• Mal for Mål og tiltaksplan.
• Mal Evalueringsspørsmål.
• Mal Fellesrapport.
• Mal Fellesrapport ved vurderingsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.2005.

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.2005.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

• Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Liste over de 20 første henvisningene mottatt fom 02.januar 2005, påført dato for mottak.
• Gjennomgått datoer for når hver av disse ble behandlet av Inntaksteamet.
• Gjennomgått svarene for disse fra Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa.
• Gjennomgått de 6 siste Individuelle planer og 3 ”Mål og tiltaksplan”.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.2005.

Område 1: Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering.

Det er ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 2: Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, får nødvendig helsehjelp.

Avvik 1:
Pasienter som har fått vurdering, blir ikke alltid informert om de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, jf Lov om spesialisthelsetjenester § 3-11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Observasjon 1: Flere av utsendte brev klargjorde ikke for pasienten om de er rettighetspasienter eller ei.
• Observasjon 2: Gjennom intervju fremkom uklar forståelse av begrepet nødvendig helsehjelp.

Merknad 1:
Pasienten opplyses i brev om når forventet helsehjelp kan gis, men det er uklart om denne oppgitte datoen er en dato som er satt etter en forsvarlighetsvurdering, eller om det er en dato fastsatt ut fra kapasitetsvurderinger.

Merknad 2:
Det er for tiden ingen legespesialist ved seksjon Lassa, men kun en lege under spesialistutdanning med veiledning. Vurderingene av henvisningene blir ikke ivaretatt av legespesialist, men av lege under spesialistutdanning.

Område 3: Hvordan Rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer at pasienter som har rett til det, får individuell plan.

Det er ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 4: Hvordan rehabiliteringsklinikken, seksjon Lassa sikrer pasienters rett til fritt sykehusvalg:

Det er ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Anne Barkve Andersen revisor (fylkessykepleier)
Paul Grude revisor (seniorrådgiver jurist)
Agnes Lea Tvedt observatør (rådgiver sykepleier)
Erna-Gunn Moen revisjonsleder (seniorrådgiver lege)