Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1:
Har PiV HF. BUPA planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans;

Det ble ikke funnet grunnlag til å påvise avvik eller gi noen merknader på noen av disse områdene.

Avgjørelsen er basert på følgende observasjoner:

• Barne- og ungdomspsykiatrien i Vestfold har gjennom flere år lidd under utilstrekkelig ressurstilgang. Det synes å være enighet om at dette har rammet poliklinisk virksomhet i særlig grad. Det er ved tilsynet imidlertid dokumentert at det er etablert en samarbeids- og samhandlingskultur med hensyn til utnyttelse av medarbeidernes kvalifikasjoner og kompetanse på tvers av avdelingens organisatoriske enheter.
• BUPA har i årevis vært preget av manglende balanse mellom administrativ ledelse i forhold til rigid faglig struktur. Men det er (særlig) det siste året,oppnådd store framskritt med hensyn til utvikling av enhetlig og tydelig ledelse.
• Det er uheldig at det fortsatt ikke er endelig avklaret hvilken ledelsesstruktur som vil være gjeldende i fremtiden.
• Gjennomføringen av nye inntaksprosedyrer har medført en bedring i vurderingskapasitet som langt på vei har oppnådd å snu en uheldig ventelistepraksis i tilfredstillende retning.

Det savnes imidlertid dokumentasjon av evaluering av om tiltak og innsats i tilstrekkelig grad kvalitetsikres, bl a slik at pasienter får et likeverdig tilbud uavhengig av hvor i fylket de bor.

Dato: 12. mai 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling i perioden 14.12.2004 –12.05.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, men hadde som utgangspunkt:

• oppfølgingen av systemrevisjonen som høsten 2002 ble gjennomført på BUPAs poliklinikk og i syv kommuner med samme tema;
• diverse pasientklager, dels mottatt av Helsetilsynet i Vestfold direkte, dels formidlet av Pasientombudet i Vestfold;
• uformelle tilbakemeldinger til Helsetilsynet i Vestfold om bekymring for situasjonen fra fastleger og personell i sosial/barneverntjenesten i kommunene i Vestfold; samt
• en bekymring framført av medlemmer av Kontrollkommisjonen for Vestfold i et møte høsten 2004.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt;
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt;

og omfattet følgende problemstillinger:

• Hva skjer når en henvisning er mottatt av BUPA;
• Hvem foretar vurderingene/prioriteringene;
• Hva blir vurdert på bakgrunn av henvisningen;
• Hvordan gis henvisende instans tilbakemelding på henvisningen; (Gis det tilbakemelding til andre instanser enn henvisende instans);
• Hvordan ivaretar BUPA sin veiledningsplikt overfor kommunene.

Revisjonsgruppen la til grunn for sitt arbeide Veileder for fylkeslegens tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer 2002 med nødvendige modifikasjoner.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling innen PiV HF består av

• en poliklinikk med hovedbase i Tønsberg for pasienter fra midtfylket og ”satellittpoliklinikker” i Larvik og Holmestrand for pasienter fra henh v sør- og nordfylket)
• fylkesdekkende døgnavdeling, dagavdeling, og familieenhet er lokalisert i Tønsberg
• en enhet med ADHD/Nevroteam og fylkesdekkende spissfunksjoner er under etablering.

Det er et fylkesdekkende inntaks- og vurderingsteam som siler henvisninger og fordeler pasientene, primært til poliklinikken og bare unntaksvis til øvrige enheter. For så vidt gjelder henvisninger fra midtfylket, gjør dette teamet i økende grad en noe grundigere vurdering av pasienten eventuelt med igangsettelse av begrensede behandlingstiltak. Dette overlates til vedkommende poliklinikk selv eventuelt å ta initiativ til når det gjelder henvisninger i sør- og nordfylket. Mens poliklinikken i Tønsberg er inndelt etter alderatskillelse mellom barn og unge, er dette ikke tilfelle i Larvik og Holmestrand.

3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Rapport om intern organisering av enhetene ved BUPA
• Stillingsbeskrivelse for fagsjef/avdelingsoverlege og ledere
• Diverse navnoversikter for personell
• Prosedyre for inntaks- og vurderingsarbeid ved BUPA
• Henvisningsskjema til BUPA
• Prioriteringskriterier for rett til nødvendig helsehjelp
• Pasienter som ikke har rett til helsehjelp fra spesialisthelestjenesten
• Diverse standard informasjon til pasienter og pårørende
• Årsstatistikker for 2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn
• Oversendelse av dokumentasjon (nevnt ovenfor)
• Endring av datoer for tilsynsbesøk
• Program for tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. desember 2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 9. mai 2005

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av ventelistetall/-statistikk
• Gjennomgang av 5 sist mottatte søknader som venter på vurdering
• Gjennomgang av 10 sist mottatte søknader som er vurdert med kopi av svarbrev til henvisende instans
• Gjennomgang av journal for 20 sist utskrevne pasienter

Sluttmøte ble avholdt 11. mai 2005

Har PiV HF. BUPA planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans

Det ble ikke funnet grunnlag til å påvise avvik eller gi noen merknader på dette området.

Avgjørelsen er basert på følgende observasjoner:

• Barne- og ungdomspsykiatrien i Vestfold har gjennom flere år lidd under utilstrekkelig ressurstilgang. Det synes å være enighet om at dette har rammet poliklinisk virksomhet i særlig grad. Det er ved tilsynet imidlertid dokumentert at det er etablert en samarbeids- og samhandlingskultur med hensyn til utnyttelse av medarbeidernes kvalifikasjoner og kompetanse på tvers av avdelingens organisatoriske enheter.
• Personellsituasjonen ser nå ut til å stå foran en kvantitativ og kvalitativ bedring som særlig vil komme poliklinisk og ambulant tjenesteyting til gode. Det er imidlertid et betydelig ”etterslepsproblem” som vil gi en utfordring i noen tid fremover.
• BUPA har i årevis vært preget av manglende balanse mellom administrativ ledelse i forhold til rigid faglig struktur. Men det er (særlig) det siste året, oppnådd store framskritt med hensyn til utvikling av enhetlig og tydelig ledelse.
• At omorganiseringsprosessen nå har pågått gjennom svært mange år fører til at det ved tilsynet blir påvist høy grad av ”endringstretthet” hos personellet, med tilhørende bivirkninger.
• Det er uheldig at det fortsatt ikke er endelig avklaret hvilken ledelsesstruktur som vil være gjeldende i fremtiden.
• Særlig siden det har vært investert mye tid og krefter i arbeidet med ny struktur, er det fare for at organisasjonen tappes for den grunnleggende positive energien og viljen til forbedring som i betydelig grad påvises å foreligge i avdelingen ved tilsynet.

Område 2:
Planlegger, organiserer og styrer PiV HF, BUPA sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering.

Det ble ikke funnet grunnlag til å påvise avvik eller gi noen merknader på dette området.

Avgjørelsen er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomføringen av nye inntaksprosedyrer har medført en bedring i vurderingskapasitet som langt på vei har oppnådd å snu en uheldig ventelistepraksis i tilfredstillende retning;
• For at det bedre omdømmet skal opprettholdes, gjenstår det imidlertid å vise i fortsatt praksis at avdelingen responderer raskt og effektivt med tiltak som er tilstrekkelig kvalitetsmessig sikret i forhold til pasientenes behov for vurdering, utredning og behandling i tråd med henvisende instanser ønske om samarbeide, samhandling og hjelp.

Det savnes imidlertid dokumentasjon av evaluering av om tiltak og innsats i tilstrekkelig grad kvalitetsikres, bl a slik at pasienter får et likeverdig tilbud uavhengig av hvor i fylket de bor.

Det er likeledes vesentlig at det kvalitetssikres at tilgjengelighetsforbedringen ikke skjer på bekostning av faglig kvalitet i tiltak og behandling.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok:
Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder), rådgiver (jurist) Harald Rasmussen (revisor) og psykiatrirådgiver ved Fylkesmannens helse- og sosialavdeling(lege) Vidar Bjørn (observatør)