INNHOLD
Sammendrag
1. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
2. Dokumentunderlag
3. Gjennomføring
4. Reviderte områder og funn
5. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen - med fokus på kommunikasjon
• Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med pasientbehandlingen
• Læring og forbedring

Betanien Hospital er en stiftelse med egne vedtekter, styringsorganer og administrasjon. Sykehuset er en integrert del av sykehustilbudet i Helseregion Sør og har avtale om behandling av pasienter med øyesykdommer, revmatologiske sykdommer inkludert revmakirurgisk behandling.

De fleste legekontorene er lokalisert i samme etasje som sengeavdelingene. I tillegg til formaliserte møter for utveksling av pasientinformasjon, bidrar denne lokaliseringen til at det er hyppig kontakt mellom legene og det er lett for sykepleiere eller annet helsepersonell å få kontakt med lege når det er behov for det.

Løpende muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell blir ivaretatt og samarbeidet mellom leger og øvrig helsepersonell om de revmakirurgiske og revmatologiske pasientene fungerer godt. Det finnes faste rutiner for tilkalling av lege i hastesituasjoner.

Både leger og sykepleiere har rutiner for å informere pasientene om deres helsetilstand og om behandlingstilbudet. I tillegg til muntlig informasjon, er det utarbeidet skriftlig informasjon til pasientene på en rekke områder. Avdelingen har praksis for at viktig og alvorlig pasientinformasjon blir gitt uten at uvedkommende er til stede.

Tilsynet avdekket at legene ved revmakirurgisk og revmatologisk avdeling ofte ikke dokumenterer i pasientjournalen at pasientinformasjon er gitt, og det foreligger i liten grad kontinuasjonsnotater skrevet av lege i pasientjournalen i løpet av sykehusoppholdet. Det framgår ikke hva som er hovedjournal og hva som er tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon som finnes i tilleggsjournalene jf. avvik 1 område 1.

Det foreligger rutiner for å melde avvikshendelser, og disse blir regelmessig behandlet av avdelingsledelsen og i kvalitetsutvalget. Sykehuset har eget undervisningsutvalg som har ansvar for å tilrettelegge og gjennomføre internundervisning, ekstern undervisning, videreutdanning og etterutdanning. Oversikt over gjennomførte tiltak viser at det er stor satsing i sykehuset på dette området.

Ved tilsynet ble det påpekt et avvik:

Avvik 1

Relevante pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av lege i pasientjournalen, og det framgår ikke hva som er hovedjournal og hva som er tilleggsjournaler

Dato: 05.07.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Betanien Hospital i perioden 21.02.05- 25.05.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Betanien Hospital er en stiftelse med egne vedtekter, styringsorganer og administrasjon. Sykehuset er en integrert del av sykehustilbudet i Helseregion Sør og har avtale om behandling av pasienter med øyesykdommer, revmatologiske sykdommer inkludert revmakirurgisk behandling.

Betanien Hospital er et lite sykehus som er preget av stabilitet blant personalet.

Betanien Hospital er organisert med tre kliniske avdelinger; revmatologi, revmakirurgi (ortopedi) og øyesykdommer. Sykehuset har poliklinikker og sengeavdelinger på de nevnte områder. Sengeavdelingene nyttes fleksibelt for å utnytte kapasiteten maksimalt. Revisjonen ble foretatt i 3. avdeling, som har tilbud til revmatologiske, revmakirurgiske og rehabiliteringspasienter. Avdelingen har 23 vanlige sengeplasser og 3 sengeplasser som benyttes til oppvåkning etter kirurgiske inngrep.

Revmatologisk og revmakirurgisk avdeling behandler elektive pasienter, og det forekommer sjelden at pasienter blir akutt innlagt Det er etablert faste rutiner for tilkalling av lege i hastesituasjoner. Den daglige medisinskfaglige oppfølgingen foretas av en assistentlege, som konsulterer avdelingsoverlegen for revmatologi eller revmakirurgi ved behov. Etter kl 17.00 er det normalt ikke tilstedevakt på sykehuset. Legene har organisert hjemmevaktordning.

De fleste legekontorene er lokalisert i samme etasje som sengeavdelingene. I tillegg til formaliserte møter for utveksling av pasientopplysninger, bidrar denne lokaliseringen til at det er hyppig kontakt mellom legene, og det er lett for sykepleiere eller annet helsepersonell å få kontakt med lege når det er behov for det.

Det gjennomføres daglige morgenmøter (inkludert røntgenmøte) der problemstillinger knyttet til enkeltpasienter blir diskutert. Det avholdes previsitt daglig i 3. avdeling, deretter er det visitt til utvalgte pasienter. Fredag er det legevisitt til alle pasientene. Det er tverrfaglige møter to ganger i uka for leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og pleiepersonell. Pleiepersonalet gjennomfører rapportmøter ved vaktskifter.

Pasientene blir orientert om hvem som er behandlingsansvarlig lege og øvrige kontaktpersoner gjennom et informasjonsskriv som deles ut ved innkomst i avdelingen. Både lege og sykepleier har skriftlige rutiner og sjekklister for å informere pasientene. Ansvarsfordelingen mellom lege og sykepleier er avklart.

Sykehuset har lite fokus på ordningen med pasientansvarlig lege, imidlertid blir formålet med pasientansvarlig lege (kontinuitet og samordningsfunksjon) ivaretatt av behandlingsansvarlig lege.

Sykehuset har opprettet et sykepleierbetjent brukerstøttesenter for eksterne revmatologiske brukere. Senteret er åpent 3 timer alle virkedager. Det er også etablert en lærings- og mestringsenhet som gir tilbud om opplæring og mestring av kronisk sykdom hos revmatologiske pasienter.

Betanien Hospital har i 2005 tatt i bruk en nybygget operasjonsavdeling for revmakirurgi. Store revmakirurgiske inngrep, som innsettelse av kne - og hofteproteser, blir foretatt på Sykehuset Telemark HF, ortopedisk avdeling. Øvrige revmakirurgiske inngrep foretas i Betanien Hospital.

Det foreligger rutiner for å melde avvikshendelser, og disse blir regelmessig behandlet av avdelingsledelsen og i kvalitetsutvalget. Sykehuset har eget undervisningsutvalg som har ansvar for å tilrettelegge og gjennomføre internundervisning, ekstern undervisning, videreutdanning og etterutdanning. Oversikt over gjennomførte tiltak viser at det er stor satsing i sykehuset på dette området.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2004
• Organisasjonsplan for kliniske avdelinger pr. 01.01.2005
• Ansatt personale ved 3. avdeling
• Oversikt over personale som er tilstede 25. mai 2005
• Stillingsbeskrivelser for sykepleiere og hjelpepleiere 3. avdeling
• Diverse veiledningsmateriell
• Informasjon om senter for mestring av kronisk sykdom
• Å leve med Bechterews sykdom (kursinvitasjon)
• Å leve med Revmatoid artritt (kursinvitasjon)
• Skjema for informert samtykke til behandling av personopplysninger
• Mal med veileder for individuell plan
• Retningslinjer for avviksbehandling, revidert 19.08.2004
• Blankett for avviksbehandling for internt bruk, revidert 19.08.2004
• Internt meldeskjema ved uhell og skade på pasienter, revidert 01.06.2001
• Retningslinje for melding om skade på pasient og svikt i medisinsk utstyr (IK- 2448)
• Oversikt over avviksbehandling pasientskade, personalskade og feil på medisinsk utstyr, (avdelingshåndboka), revidert 01.09.2004
• Beskrivelse av internkontrollsystem (kvalitetssystem) for Betanien Hospital, datert 10.04.2005
• Innholdsfortegnelse sykehusets kvalitetssystem , revidert 01.03.2004
• Innholdsfortegnelse for avdelingshåndbok 3. avdeling
• Oversikt over avdelingens spesielle rutiner, revidert okt. 2002
• Dokumenter vedrørende journalføring – deler av pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF- (mangler dokumentstyring)
• Informasjonsbrosjyre ” Velkommen til revmakirurgisk avdeling”
• Diverse informasjonsskriv om revmakirurgiske operasjoner mv.
• ”Å være pasient - orientering om de rettigheter og det ansvar du har som pasient på sykehus”
• Dokumentasjon på flere gjennomførte seminar for styret, ledere, sykepleiere, leger og tillitsvalgte mv. (mottatt under revisjonen 25.05.2005)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 21.02.05 fra Helsetilsynet i Telemark til Betanien Hospital med varsel om tilsyn
• Brev av 14.04.05 fra Betanien Hospital til Helsetilsynet i Telemark vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 04.05.05 fra Helsetilsynet i Telemark til Betanien Hospital med program for tilsynet

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.05

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 25.05.05 kl. 08.30

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjenomgang av pasientjournaler for de 10 siste pasienter som er utskrevet fra avdelingen før 10.05.05 etter planlagt operasjon
• Gjenomgang av pasientjournaler for de 10 siste pasienter som er utskrevet fra avdelingen før 10.05.05 etter ikke-kirurgisk behandling.
• Gjennomgang av oversiktsliste over pasienter utskrevet fra reumatologisk / revmakirurgisk avdeling i 2005
• Gjennomgang av 12 avviksmeldinger (IK- 2448) registrert i avdelingen fra 01.01.04 - 15.05.05
• Gjennomgang av 6 møtereferat /protokoller fra kvalitetsutvalget.

Sluttmøte ble avholdt 25.05.05 kl. 15.30

Område 1: Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen – med fokus på kommunikasjon

Avvik 1

Relevante pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av lege i pasientjournalen, og det framgår ikke hva som er hovedjournal og hva som er tilleggsjournaler

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 jf forskrift om pasientjournal §§ 5, 6 og 8, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved journalgjennomgang forelå det i få journaler dokumentasjon for leges informasjon til pasienten om helsetilstanden og behandlingstilbudet.

Det framkom i intervju at det ikke alltid blir dokumentert av lege at pasienten er gitt informasjon om behandlingstilbudet.

Det foreligger i liten grad kontinuasjonsnotater skrevet av lege i pasientjournalen i løpet av sykehusoppholdet.

Det er ikke dokumentert i pasientjournalen hvem som er journalansvarlig person.

Det dokumenters ikke systematisk i pasientjournalen hvem som er pasientansvarlig lege.

Pasientjournalen består av elektronisk journal og flere papirbaserte journaler som ikke blir oppbevart samlet. Det framgår ikke hva som er hovedjournal og hva som er tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon som finnes i tilleggsjournalene

Framlagt retningslinje / prosedyre for pasientjournalen er deler av ”Håndbok for pasientjournal for Sykehuset Telemark HF”. Det ble imidlertid ikke framlagt dokumentasjon som viste at håndboken i sin helhet eller deler av denne er gjeldende retningslinje også for Betanien Hospital.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Område 2: Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med pasientbehandlingen

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette område, men det vises til avvik 1 område 1 som gjelder leges dokumentasjon av pasientopplysninger.

Område 3: Læring og forbedring

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Ass. fylkeslege Hans Erichsen, revisor
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, revisor
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleder