INNHOLD

Sammendrag
1 Innledning
2 Om virksomheten - særlige forhold
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakare ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten omtaler påpekte avvik og merknader innen de reviderte områder. Systemrevisjonen omfatter følgende områder:

• Håndtering av legemidler
• Ivaretaking av pasientenes rett til informasjon og medvirkning ved legemiddelbehandling
• Ivaretaking av smittevern i sjukeheimen

Kommunen har retningsliner og prosedyrer for legemiddelhandtering, men tilsynet ser behov for forbedringstiltak når det gjelder oppfølging, dokumentasjon og mer konsekvent praktisering fra den enkelte medarbeider. Det ble ikke konstatert avvik, men det framkommer tre merknader.

Dato: 05.07.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstjenesten i Rindal kommune i perioden 19. - 20. 05.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet til Helsetilsynet i Møre og Romsdal i år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten nytter internkontroll til å oppfylle myndighetskrav. Revisjonen omfatter undersøking av om

• aktiviteter blir utført slik de er framstilte skriftlig og muntlig
• virksomheten når sine mål og driver virksomheten innenfor de rammene myndighetene har satt.

En systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjoner. Verifikasjon innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskrav. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Merknad er forhold som ikke kommer inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i myndighetskrav avdekker potensial for bedring.

Dokumentasjon fra verksomheten:

• Organisasjonskart og delegasjoner
• Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelse for ledere m.v.
• Oversikt over tilsatte i kommunens pleie- og omsorgstjeneste
• Retningslinjer for medikamentadministrasjon

Mottatt under tilsynet:

• Kvalitetssystem for legemiddelhandtering - avviksskjema
• Skjema for delegering av legemiddelhandtering frå lege
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn med kommunen ved brev av 25.04.2005
• Brev per e-post av 10.05.2005 fra Rindal kommune med vedlegg av dokumenter
• Brev av 12.05.2005 med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfatta følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt ut 25.04.2005

Åpningsmøte ble holt 19.05.2005 kl. 0915

Intervju
9 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 4 journaler for beboere i sykehjemmet og 4 journaler for tjenestemottakere i heimebasert omsorg inklusive journaler fra fastlegen for dokumentasjon for rekvisisjon av legemidler, informasjon til og samtykke fra pasienter m.v.
• System for dokumentasjon av avvik ved medisinutdeling

Sluttmøte ble holdt 20.05.2005 kl. 1200

Område 1: Håndtering av legemiddel i pasientbehandlingen

Merknad:
Kommunen mangler et helhetlig system for handtering av legemiddel

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen mangler et helhetlig system for håndtering av legemiddel
• Kommunen har retningslinjer for håndtering av legemidler fra 1997
• Kommunelegen har gitt tidsbegrenset fullmakt til utdeling av bestemte legemidler til pleiepersonell med legemiddelkurs og generell fullmakt til sykepleiere.
• Pleiepersonell får tilbud om kurs og faglig oppdatering i legemiddelhåndtering
• Krav til skriftlig ordinering blir ikke alltid ivaretatt

Kommentarer:

Behandling av pasienter med legemiddel er en oppgave som helsepersonell kan utføre som legens medhjelper, jf, helsepersonelloven §§ 5 og 11. Det er oftest nødvendig at slik bruk av medhjelper blir regulert i kommunens prosedyrer eller retningsliner der det bl.a. kommer frem hvem som har slik myndighet og hvilke oppgaver det gjelder. Slik myndighet kan bare gis av den lege som rekvirerer legemidlet og fullmakten må være skriftlig, og den enkelte lege avgjør omfanget av fullmakten. Det vises her til kravet i § 5 om ”bestemte oppgaver”

Etter forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2, skal kommunen påse at legemiddelforsyninga blir organisert og praktisert i samsvar med lov og forskrift m.v. I sykehjemmet har styrer det administrative ansvar for at legemiddelforsyningen er organisert i samsvar med forskriften. Begge disse oppgavene er av administrativ art og kan delegeres etter kommunelova sine regler.

I følge § 9 i forskriften skal farmasøytisk kandidat føre tilsyn med legemiddellager i sykehjem m.v. minst en gang hvert kvartal. Kommunen har avtale med sykehusapoteket om slikt tilsyn. Tilsyn var sist utført i februar 2005. I rapporten fra dette tilsynet peker farmasøyten på at det er temmelig store mengder legemidler på lager og at det dukker opp gammel medisin i hyllene som for lengst skulle vært tatt ut.

For å kunne ivareta disse krav på best mulig måte, må kommunen sikre at det blir etablert systematisk avviksbehandling med oppfølging og korrigeringer når det oppstår svikt eller feil.

Område 2: Pasientmedvirkning – rett til informasjon og samtykke

Merknad:
Kommunen har ikke et system som sikrer pasienten informasjon og samtykke til behandlinga.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke retningsliner for informasjon til pasienter og pårørende
• Informasjon til pasienter og pårørende blir ivaretatt i noen grad bl.a. ved samtale og bruk av hjemmejournal
• Informasjonen blir ikke systematisk dokumentert i pasientjournalen
• Pasientens samtykke til helsehjelp blir ikke systematisk innhentet eller dokumentert i pasientjournalen

Kommentarer:

I følge § 10 i helsepersonelloven har den som yter helsehjelp plikt til å informere pasienten. I følge pasientrettighetslovens § 3-2, skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig, herunder informasjon om mulig risiko og bivirkninger ved behandlingen. I følge forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal § 8 pkt i, skal det være dokumentert i pasientjournalen at informasjon er gitt, samt hovedinnholdet i informasjonen. På samme måte om pasienten – eller evt. pårørende, jf. pasientrettighetslovens § 4-6 – har samtykket i behandlingen.

Område 3: Smittevern i sykehjemmet

Merknad:
Kommunen har ikke et system for vern mot smittsomme sykdommer i sjukeheimen

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har infeksjonskontrollprogram
• Kommunelegen har det faglige ansvar for tiltak som programmet omfatter
• Programmet mangler opplegg for infeksjonsovervåking og er mangelfullt når det gjelder infeksjonsforebygging
• Infeksjonskontrollprogrammet er ikke implementert på alle nivå i sykehjemmet

I følge forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 05.07.1996, skal kommunen ha et infeksjonskontrollprogram som omhandler bl.a. tiltak, organisering og rapportering i den enkelte institusjon jf. lovens § 2-1 der det heter:

       ”Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne personalet mot smitte. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter.     Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Institusjonens ledelse og enhver som utfører verv eller arbeid for denne, skal påse at bestemmelsene gitt i kap. 2 overholdes”,

og i følge § 2-2:

  ” Et infeksjonskontrollprogram etter § 2-1 skal som minimum inneholde følgende tiltak: ” a) infeksjonsovervåking b )infeksjonsforebygging

Kommentarer:

Kommunens infeksjonskontrollprogram er utarbeidet i år. Programmet skal omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke infeksjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner. De viktige utfordringer og tiltak vil være å overvåke hyppigheten av infeksjoner og sette fokus på implementering og gjennomføring av kommunens infeksjonskontrollprogram. I §2-2 i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner er det listet opp hvilke områder det skal foreligge skriftlige retningslinjer for. I følge kommunens infeksjonskontrollprogram er dette mangelfullt.

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte og over personer som er blitt intervjua.