INNHOLD

Denne rapporten omtaler påpekte avvik og merknader innen de reviderte områda. Systemrevisjonen omfatter følgende områder:

• Håndtering av legemidler
• Ivaretaking av pasientenes rett til informasjon og medvirkning ved legemiddelbehandling
• Ivaretaking av smittevern i sykehjem

Kommunen har retningsliner og prosedyrer for legemiddelhandtering, men tilsynet ser behov for forbedringstiltak når det gjelder fullmakter, oppfølging, dokumentasjon og mer konsekvent praktisering fra den enkelte medarbeider.

Det ble ikke konstatert avvik, men det framkommer tre merknader.

Dato: 20.07. 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstjenesten i Kristiansund kommune i perioden 31.05 – 01.06. .2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Møre og Romsdal i år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten benytter internkontroll til å oppfylle krav fra myndighetene. Revisjonen omfattet undersøkelse ved Rokilde sykehjem og hjemmesykepleien distrikt 2 med særlig fokus på om

• aktiviteter blir utført slik de er framstilt skriftlig og muntlig
• virksomheten når sine mål og driver virksomheten innenfor de rammene myndighetene har satt.

En systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjoner. Verifikasjon innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav fra myndighetene.
• Merknad er forhold som ikke kommer inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav fra myndighetene avdekker potensial for bedring.

Rokilde sykehjem har et særlig tilbud med terminalpleie til alvorlig syke og døende. Sykehjemmet samarbeider her med sykehusets spesialister. Helsepersonellet samarbeider her også tett med nærmeste pårørende og det kommer til uttrykk at pasienter og pårørende er svært fornøyd med dette tilbudet.

Dokumentasjon fra virksomheten:

• Internkontrollsystem (elektronisk)
• Retningslinjer/prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement
• Plan for arbeidsoppgaver for ledere m.v.
• Oversikt over tilsatte i kommunens pleie- og omsorgstjeneste
• Smittevernplan
• Prosedyre for infeksjonskontrollprogram og retningslinjer for smitteverntiltak

Mottatt under tilsynet:

• Generell fullmakt for sykepleiers/vernepleier til håndtering av legemidler
• Skjema for delegering av legemiddelhandtering til hjelpepleiere/omsorgsarbeidere/studenter
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn 27.04.2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn med kommunen ved brev av 25.04.2005
• Brev av 02.05.2005 fra hjemmetjenesten med oversikt over personell og diverse vedlegg.
• Brev av 10.05.2005 fra Rokilde sykehjem med oversikt over personell og diverse vedlegg.
• E-post av 13.05.2005 fra Kristiansund kommune med melding om kontaktperson
• Brev av 23.05.2005 fra Helsetilsynet med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt ut 25.04.2005

Åpningsmøte ble holdt 31.05.2005 kl. 1030

Intervju
11 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 4 journaler for beboere i sjukeheim og 6 journaler for tjenestemottakere i hjemmebasert omsorg inklusive journaler fra 2 fastleger. Det ble her særlig fokusert på dokumentasjon for rekvisisjon av legemidler, informasjon til og samtykke fra pasienter m.v.
• System for dokumentasjon av avvik ved medisinutdeling

Sluttmøte ble holdt 01.06.2005 kl. 1230

Område 1: Håndtering av legemiddel i pasientbehandlingen

Merknad:
Det sikres ikke at kravene i kommunens system for håndtering av legemidler blir fulgt i praksis

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har et helhetlig system for håndtering av legemidler
• De enkelte prosedyrer blir ikke alltid fulgt i praksis
• Pleiepersonell med legemiddelkurs har personlig fullmakt til utdeling av legemidler
• Alle sykepleiere som er fast tilsatt har generell fullmakt til håndtering av legemidler
• Kommunen har ikke et system for faglig oppfølging av legemiddelhåndteringen
• Nødvendig medisinske opplysninger formidles ikke systematisk til samarbeidende personell
• Avviksmeldinger blir ikke systematisk benyttet til kontinuerlig forbedring

Kommentarer:

Behandling av pasienter med legemiddel er en oppgave som helsepersonell kan utføre som legens medhjelper, jf, helsepersonelloven §§ 5 og 11. Det forutsettes at medhjelpers oppgaver blir nærmere regulert i kommunens prosedyrer eller retningsliner, der det bl.a. kommer fram hvem som har slik myndighet og hvilke oppgaver det gjelder m.v. Slik myndighet kan bare gis av den lege som rekvirerer legemidlet. Fullmakten må være skriftlig. Den enkelte lege avgjør hvilke oppgaver fullmakten skal omfatte. Det vises her til kravet i § 5 om ”bestemte oppgaver”. Studenter bør ikke gis egen fullmakt til håndtering av legemidler.

I kommunens internkontrollsystem for legemiddelhåndtering – generell fullmakt, ref. nr. 160/161, dok. 165, pkt 5 heter det:

”Sykepleier og vernepleier med fullmakt etter pkt 1, kan benytte medhjelper (jfr, helsepersonellovens § 5) i legemiddelhåndteringen. Bruk av medhjelper betinger at sykepleier/vernepleier instruerer i hvordan legemidlet skal gis og påtar seg ansvaret for medhjelpers handling. Omfanget av oppgaver er begrenset og gjelder kun øyedråper, salver/kremer, flytende avføringsmiddel og fremsatte tabletter klar for inntak.”

Dette punktet kan synes å være i strid med pkt. 3 og helsepersonellovens § 5, idet prosedyrene tillater at sykepleier/vernepleier her kan benytte medhjelper. Når det gjelder håndtering av legemidler er det bare rekvirerende lege som kan gi fullmakt til medhjelper. Videredelegasjon er ikke tillatt. Den som utfører handlingen vil også uansett ha et ansvar for sine handlinger, også de som er delegert. Den enkelte medhjelper må således vurdere om han/hun kan utføre handlingen forsvarlig og avgjøre sin medvirkning ut fra sin faglige kompetanse. Helsepersonell kan ikke instrueres i strid med dette.

Imidlertid kan en overordnet sykepleier/vernepleier som arbeidsgiver (virksomhetsleder) avgjøre hvilke oppgaver den enkelte medarbeider skal utføre. I denne sammenheng kan arbeidsgiver sette for eksempel en hjelpepleier med fullmakt fra lege, til å utføre håndtering av legemidler innen de rammer legen har satt. Medhjelpers ansvar m.v. er imidlertid de samme som nevnt ovenfor og medhjelper kan således ikke beordres til å utføre oppgaver hun/han mener seg usikker på.

Etter forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2, skal kommunen påse at legemiddelforsyningen blir organisert og praktisert i samsvar med lov og forskrift m.v. I sykehjemmet har styrer det administrative ansvar for at legemiddelforsyningen er organisert i samsvar med forskriften. Begge disse oppgavene er av administrativ art og kan delegeres etter kommunelovens regler.

I følge § 9 i forskriften skal farmasøytisk kandidat føre tilsyn med legemiddellager i sykehjem m.v. minst en gang hvert kvartal. Kommunen har avtale med sykehusapoteket om slikt tilsyn. Tilsyn var sist utført i april 2005.

For å kunne ivareta og forbedre prosedyrene, må kommunen sikre at det blir etablert systematisk avviksbehandling med oppfølging og korrigeringer, når det kan foreligge svikt eller feil.

Område 2: Pasientmedvirkning – rett til informasjon og samtykke

Merknad:
Kommunen har ikke et system som sikrer pasienten informasjon og samtykke til behandlingen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke retningsliner for informasjon til pasienter og pårørende
• Informasjon til pasienter og pårørende blir ivaretatt i noen grad bl.a. ved samtale
• Informasjonen dokumenteres i liten grad i pasientjournalen
• Vurdering og dokumentasjon av pasientens samtykkeevne er mangelfull
• Pasientens samtykke til helsehjelp blir ikke dokumentert i pasientjournalen
• Pårørendes rett til medvirkning blir ikke ivaretatt ved manglende samtykkekompetanse hos pasienten

Kommentarer:

I følge § 10 i helsepersonelloven har den som yter helsehjelp plikt til å informere pasienten om innholdet i helsehjelpen. I følge pasientrettighetslovens § 3-2, skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig, herunder informasjon om mulig risiko og bivirkninger ved behandlingen. Inntak av legemidler er et ledd i en medisinsk behandling. I følge forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal § 8 pkt i, skal det være dokumentert i pasientjournalen at informasjon er gitt, samt hovedinnholdet i informasjonen. På samme måte skal det dokumenteres i pasientjournalen at pasienten – eller evt. pårørende, jf. pasientrettighetslovens § 4-6 – har samtykket i helsehjelpen.

Område 3: Smittevern i sykehjemmet

Merknad:
Kommunen har ikke et helhetlig system for vern mot smittsomme sykdommer i sykehjemmet

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har utarbeidet deler av et infeksjonskontrollprogram
• Infeksjonskontrollprogrammet er ikke implementert i den daglige drift i sykehjemmet og mangler opplegg for registrering og infeksjonsforebygging.

I følge forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 05.07.1996, skal kommunen ha et infeksjonskontrollprogram som omhandler bl.a. tiltak, organisering og rapportering i den enkelte institusjon jf. lovens § 2-1 der det heter:

       ”Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne personalet mot smitte. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter.     Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Institusjonens ledelse og enhver som utfører verv eller arbeid for denne, skal påse at bestemmelsene gitt i kap. 2 overholdes”,

og i følge § 2-2:

  ” Et infeksjonskontrollprogram etter § 2-1 skal som minimum inneholde følgende tiltak: ” a) infeksjonsovervåking b )infeksjonsforebygging

Kommentarer:

Det er startet et arbeid med å utarbeide infeksjonskontrollprogram i Rokilde sykehjem. I kommunens kvalitetssystem - smittevern i sykehjem - manglet flere retningslinjer innen infeksjonsforebygging. I § 2-2 i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner er det listet opp hvilke områder det skal foreligge skriftlige retningslinjer for.

Programmet skal omfatte alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke infeksjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner. De viktige utfordringer og tiltak vil være å overvåke hyppigheten av infeksjoner, og sette fokus på implementering av programmet.

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte og over personer som er blitt intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:
Revisor/ass.fylkeslege Bergljot Vinjar, revisor/fylkessykepleier Marie Eide og revisjonsleder/seniorrådgiver Asbjørn Berge