INNHALD

Denne rapporten omtalar avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfattar følgjande område:

• Sikring av medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tenester
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor demente

Hovudinntrykket etter dette tilsynet er at Tysvær kommune har god oversikt over behovet for helsetenester til kommunen sine aldersdemente. Organiseringa der brukarar får hjelp av det same personalet uavhengig av om dei er heime eller i institusjon, medverkar truleg til å lette oversikta.

Demenssjukdom reduserer evna til å verna om eigen person og styra eige liv. For å sikra demente personar tryggleik og naudsynt omsorg, må helsepersonell eller pårørande enkelte gonger bruka tvang. Sjukeheimsforskrifta opnar for bruk av tiltak for å verna bebuarar mot å skade seg sjølve eller andre. Grensa mellom slike vernande tiltak og bruk av tvang er ofte uklar, og omgrepa vert i denne rapporten nytta om einannan.

Bruk av tvang overfor aldersdemente trugar rettstryggleiken deira. Tysvær kommune har god dekking av utdanna og røynd personale, og både leiinga og helsepersonellet legg for dagen eit stort engasjement og fagleg medvit. Bruk av tvang overfor demente krev likevel at kommunen fører nøye kontroll med eiga verksemd.

Det vart ikkje funne avvik ved dette tilsynet, men Helsetilsynet i Rogaland har gitt to merknader der me peiker på forbetringsområde. Begge desse merknadane gjeld dokumentasjon i forhold til dei reviderte områda. Hovudmålet med dokumentasjonen er å kvalitetssikra tenestene til den einskilde brukar. Helsetilsynet i Rogaland vil difor påpeike at dokumentasjon ikkje kan sjåast på som noko som er lausreve frå pasientarbeidet, men må sjåast som ein viktig del av det direkte pasientretta arbeidet.

Kommunen har i den seinare tida forbetra arbeidet med utgreiing av demenssjukdom, og Helsetilsynet i Rogaland meiner at kommunen no har rutinar som sikrar at teikn på mental svikt vert fanga opp og utgreidd. Samtalar med tilsette i kommunen avdekkar og ei kartlegging av brukarane som gir naudsynt fagleg grunnlag for å fatta vedtak om tildeling av tenester. Vurderingane er likevel noko sparsamt dokumentert. Auka fokus på dokumentasjon vil difor kunne sikra kvaliteten på tenestene ytterligare. Sparsam dokumentasjon gjeld og til ein viss grad omfanget av bruk av vernande tiltak som sengehest og belte i stol. Sjølv om Helsetilsynet i Rogaland meiner at intervjupersonane har eit høgt medvitsnivå når det gjeld bruken av tvang, og vurderar at kommunen har gode rutinar for å avgjera når det er naudsynt å bruka tvang, vil auka fokus på dokumentasjon vere eigna til å sikra brukarane sin rettstryggleik.

Dato: 25.04.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Tysvær kommune, Tysværvåg distrikt i perioden 3. januar 2005 –25. april 2005 . Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Rogaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Tysvær kommune har om lag 9300 innbyggarar. Av desse er 300 (3,3 %) over 80 år og 10 % over 67 år. Av dei over 80 år får 43 % heimetenester medan 16 % har plass i institusjon.

Kommunen er organisert med seks resultatområde som ligg direkte under rådmannen. Resultatområdet Aktivitet og omsorg blir leia av Omsorgssjefen som har det overordna faglege ansvaret. Resultatområdet er delt i tre distrikt som kvar blir leia av ein seksjonsleiar.

Kommunen har i hovudsak integrerte tenester slik at brukarane får hjelp av det same personalet uavhengig av om dei er heime eller i institusjon. Bemanninga i kommunen er stabil med relativt god dekking av faglært arbeidskraft (sjukepleiarar/hjelpepleiarar). To leger deler på oppgåva som tilsynslege ved dei tre institusjonane i kommunen.

Denne systemrevisjonen omfattar Tysværvåg distrikt. Distriktet har to skjerma einingar for aldersdemente kor der er eige personale, og to einingar med integrert heimesjukepleie og sjukeheim. Personalet i einingane gir både pleie og omsorg, kartlegg brukarane sine behov og innstillar til og fattar vedtak om tildeling av heimesjukepleie og heimehjelp.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for Tysvær kommune
• Årsmelding for resultatområdet aktivitet og omsorg for 2003
• Orientering om resultatområdet Aktivitet og omsorg
• Oversikt over IK-permen, Aktivitet og omsorg
• Målsetjing for resultatområde Aktivitet og omsorg
• Stillingsbeskrivingar
• Oversikt over tilsette
• Diverse prosedyrar
• Dokumentasjon i forhold til særskild prosjekt

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 03.01.05 til Tysvær kommune (melding om tilsyn)
• E-post av 11.01.05 til Helsetilsynet i Rogaland (melding om endring av dato)
• E-post av 12.01.05 til Tysvær kommune (fastsetting av ny dato)
• Brev av 02.02.05 til Helsetilsynet i Rogaland (med vedlagt etterspurt dokumentasjon)
• E-post av 28.02.05 til Tysvær kommune (etterspør meir dokumentasjon)
• Brev av 14.03.05 til Tysvær kommune (program for tilsynet)

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt ut 3. januar 2005

Opningsmøte vart halde 30. mars 2005

Intervju
9 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• 18 pasientjournalar omfattande 3 heimebuande brukarar med teikn på mental svikt, 4 sjukeheimsbebuarar med teikn på mental svikt/demensdiagnose og 11 bebuarar i skjerma einingar for aldersdemente.

Sluttmøte vart halde 30. mars 2005

Område 1: Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt

Helsetilsynet i Rogaland har undersøkt om kommunen har eit system som:

• sikrar at eldre som mottek heimesjukepleie og der det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege
• sikrar at bebuarar i sjukeheim der det er mistanke om mental svikt, får forsvarleg medisinsk utgreiing
• sikrar naudsynt råd og rettleiing frå spesialisthelsetenesta i samband med utgreiing av demenssjukdom

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området.

Vurderinga bygger på følgjande observasjonar:

• Brukarar av heimesjukepleie får berre besøk av utdanna personale med kompetanse til å kjenne att teikn på mental svikt
• Personalet har god oversikt over personar som mottek heimesjukepleie og har rutinar for å følgja opp desse. Dersom det er naudsynt, vert brukarar lagde inn på korttidsopphald i institusjon for å kartleggja tilstanden
• Sjukepleiedokumentasjonen i verifiserte journalar er sparsam, men intervjupersonane fortel om gode rutinar for samarbeid med tilsynslege
• Intervjua personale fortel om gode rutinar for samarbeid med spesialisthelsetenesta

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tenester

Helsetilsynet i Rogaland har undersøkt om kommunen:

• sikrar brukarmedverknad ved utforming av tenestetilbodet
• sikrar tilstrekkeleg faglig grunnlag for å fatta vedtak
• angir i vedtaket kva hjelp som vil verta gitt (eller gir avslag) og om vedtaka vert grunna

Merknad 1:
Pleie- og omsorgstenesta har god oversikt over kva hjelp den enkelte brukar/bebuar har behov for, men kartleggingar som ligg til grunn for vedtaka vert i liten grad dokumentert. Vedtak om tildeling av tenester bør og få ei betre grunngjeving der ein viser til faktiske forhold og kva skjønn som er nytta.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kartleggingar som ligg til grunn for vedtak finst i liten grad att i dei verifiserte journalane
• Intervjupersonane gir informasjon om ei organisering av tenestetilbodet som sikrar eit nært kjennskap til den enkelte brukar
• Intervjupersonane fortel om gode rutinar for samarbeid med brukar/pårørande, men dokumentasjon på dette finst i liten grad i dei verifiserte pasientjournalane
• Vedtak i dei verifiserte journalane er alle grunngjeve med ”dykkar helsetilstand”. I enkelte vedtak vert det heller ikkje gjort klart kor ofte hjelpa vil bli gitt

Område 3: Avgrensing av rettar og bruk av tvang

Helsetilsynet i Rogaland har undersøkt om kommunen:

• sikrar at aldersdemente får medverke i den daglege utføringa av pleie- og omsorgstenestene
• sikrar individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester for å førebyggja bruk av tvang
• sikrar kontroll med eventuell bruk av tvang

Merknad 2:
Kommunen har klare prosedyrar for å vurdera og avgjera bruk av tvang, men rapporteringa er i stor grad basert på munnleg kommunikasjon. Vurderingar som ligg til grunn for avgjerd, omfang av bruk og evalueringar av tvangstiltaka, bør i større grad dokumenterast.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Intervjupersonane legg for dagen god innsikt i problemområdet og fortel om korleis dei tek omsyn til ynskja til den enkelte brukar og korleis dei handterar ulike situasjonar for å unngå å bruka tvang
• Intervjupersonane fortel alle om klare rutinar for å vurdera og avgjera bruk av tvang, der avgjerda vert teke i samarbeid med lege og sjukepleiefagleg ansvarleg og der pårørande vert informert
• Enkelte av dei verifiserte journalane gir ikkje god nok oversikt over omfanget av bruk av tvang/vernande tiltak

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist
Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege
Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessjukepleiar
Agnes Lea Tvedt, rådgivar/sjukepleiar (observatør)