INNHOLD

Helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF, Divisjon kvinne/barn fødeavdelingen Lillehammer den 31. mai 2005.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til å føde på Lillehammer eller overflyttes regionsykehus og mottak av fødende fra lavere fødeinstitusjoner samt tiltak ved innkomst til fødeavdeling
• Overvåking og oppfølging generelt og av følgende tilstander og situasjoner spesielt:
  a) Langsom framgang/protrahert forløp
  b) Truende asfyxi
  c) Perinealruptur grad III og IV
  d) Postpartum blødning over 1000 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet.

Det ble gitt én merknad:
Hjemmevaktordningen for leger på kveld/natt synes marginal og bør vurderes.

Jordmorbemanningen er i perioder presset jfr avviksmeldinger og bør også vurderes.

Merknaden relateres til Spesialisthelstjenesteloven § 2-2

Fødeavdelingen ved Sykehuset Innlandet, Lillehammer fremstår som en veldrevet og velfungerende avdeling. Tilsynsmyndigheten finner særlig grunn til å bemerke det gode arbeidet som gjøre med avdelingens resultatdata.

Både leger og jordmødre får utskrift av ”sine” fødsler og hendelser under fødselen slik at de kan sammenligne seg med andre og få tilbakemelding fra overordnet.

Avvikshåndteringssystemet var i godt gjenge, og det ble ført protokoll over behandlingen i avdelingen og kvalitetsutvalget.

Avdelingen brukte STAN i overvåking av risikofødsler i tillegg til CTG. De fleste jordmødre og leger hadde gjennomgått kvalifiserende opplæring for å ta dette i bruk. Det hendte imidlertid at overvåkningen ble brukt også av de som ikke var sertifisert.

Arbeidet med å sikre god og forsvarlig journaldokumentasjon er svært bra.

Helsetilsynene i Hedmark og Oppland anser at avdelingen er preget av gode kvalitetssystemer, klare ansvarslinjer og gode styringssystemer innen for de reviderte områder.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF divisjon kvinne/barn fødeavdelingen Lillehammer 31.mai 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark og Oppland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen ved sykehuset på Lillehammer er en del av Sykehuset Innlandet HF- divisjon kvinne/barn. Divisjonen ledes av en divisjonsdirektør som har overordnet ansvar for fødeavdelingene på Lillehammer, Gjøvik og Elverum.

Lillehammer har en avdelingssjef for gynekologisk avdeling, gynekologisk poliklinikk, fødeavdelingen og fødepoliklinikk. Det er en seksjonsoverlege for fødeavdelingen og fødepoliklinikken.

Ved organiseringen av fødetilbudet i Sykehuset Innlandet HF, var det planlagt at fødeavdelingen på Gjøvik skulle legges ned og flyttes inn under avdelingen på Lillehammer. Dette ville medført flere både overleger og assistentleger i vaktordningen, og tilstedevakt for føde/gyn avdelingen. Sammenslåingen ble ikke gjennomført, og fødeavdelingene drives med vaktordning på hvert sitt sted.

Fødeavdelingen på Lillehammer har opp i mot 1000 fødsler årlig. De tar i mot alle fødsler ned til uke 28,0. De tar mot fødsler fra 35 uker og nedover til 28 uker fra hele Hedmark og Oppland fordi de andre fødeavdelingene i disse tilfellene skal overflytte til høyere nivå.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan/målsetting
• Årsmelding/rapport for 2004 + jordmorfag
• Organisasjonskart for Sykehuset Innlandet HF divisjon Kvinne/barn og gyn/føde Lillehammer.
• Stillingsbeskrivelser
• Navn på ansatte, stillingsforhold
• Opplæringsplan (faglig etter- og videreutdanning)
• Oversikt over styrende dokumenter, internkontroll og kvalitetssystem
• Metodebok for fødeavdelingen
• Oversikt over fødsler i 2004
• Rutiner for avviksmeldinger
• Rutiner for evaluering av egen virksomhet
• Tjenesteplaner for avdelingens leger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om tilsyn ble sendt fra Helsetilsynet i Hedmark 31.03.2005
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt i brev av 28.04.2005
• Program for tilsynet ble sendt virksomheten i brev av 20.05.2005

Det var noe e-post utveksling av supplerende tilgjengelige prosedyrer og forespørsler om tolking av den dokumentasjon vi hadde anmodet ble framlagt tilsynsdagen.

Åpningsmøtet ble holdt 31.05.2005

Intervjuer ble utført 31.05.2005

Verifikasjoner ble utført 31.05.2005

Sluttmøtet ble holdt 31.05.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.03.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 31.05.2005

Intervjuer 7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Det ble gjennomført verifikasjoner i pasientjournaler:

• Journaler for de 10 siste fødsler
• Journaler for de 10 siste fødsler som ble overført til høyere nivå
• Journaler for de 9 siste fødsler forløst med keisersnitt
• Journaler for de 7 siste fødsler der Apgar score < 7 etter 5 minutter
• Journaler for de 4 siste vanskelige skulderforløsninger
• Journaler for de 4 siste fødsler der post partum blødning > 1000 ml
• Journaler for de 8 siste fødsler med perineal rupturer grad III og !V
• Kopier av de 10 siste skriftlige interne avviksmeldingene.

Sluttmøte ble avholdt 31.mai 2005

Område 1: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjon er forsvarlige, kjent og fulgt.
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå.
• Om kvinnene, herunder fremmedspråklige, får tilstrekkelig informasjon

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner.

Langsom framgang/protrahert forløp
Truende asfyxi
Perinealruptur grad III og IV
Postpartum blødning over 1000 ml

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om overvåking av fødsler generelt og de overnevnte situasjoner spesielt ble forsvarlig overvåket, slik at komplikasjoner kunne oppdages i tide og nødvendig tiltak iverksette.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader under disse områdene.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om fødeavdelingen har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis funger.
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres.
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventede hendelser.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1:
Hjemmevaktordningen for leger på kveld/natt synes marginal og bør vurderes. Jordmorbemanningen er i perioder presset.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Assistentleger i forvakt har hjemmevakt fra klokka 21. Overleger i forvakt har hjemmevakt fra kl 21 og når de er i bakvakt kan de gå hjem kl 15.30, men har tilstedevakt igjen kl 18-20.
• Avdelingens avviksmeldinger avdekket flere tilfeller der jordmødrene etter egen vurdering ikke hadde fått utført en optimal behandling pga lav bemanning. Dette kom også fram i intervjuer.

Merknaden relateres til Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2 om forsvarlighet.

Område 4: Læring og forbedring

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenesten.
• Om det er planlagt og systematisk opplæring og faglig oppdatering av personalet på fødeavdelingen.

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Seniorrådgiver Øystein Ruud Revisor
Rådgiver Hilde Mailand Revisor

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Kst. Fylkeslege Tove Kristin Jevne Revisjonsleder

Fagrevisorer:
Professor Pål Øian UNN
Avd. sjef/jordmor Nina Jamissen Nordlandssykehuset