INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Håndtering av henvisninger
• Håndtering av utskrivninger
• Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten
• Internkontroll

Internkontroll ble valgt som eget tilsynstema fordi det er første gang at Helsetilsynene i helseregion Midt-Norge gjennomfører tilsyn med private sykehus, samt at internkontroll var et eget vurderingstema i godkjenningsprosessen.

Rosenborgklinikken har et fungerende internkontrollsystem.

Tilsynet har vist at Rosenborgklinikken har rutiner for å håndtere henvisninger. Rutinene kan med fordel forbedres i forhold til ansvarsavklaring og dokumentasjon. Hen­visningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen relativt kort tid. Rosenborgklinikken gir ikke henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvis­ningen. Klinikken har ikke avtale med regionalt helseforetak, hvilket innebærer at pasient­rettighetslovens § 2-2 ikke kommer til anvendelse. Kravet til faglig forsvarlighet, jf spesialist­helse­tjenesteloven § 2-2, og god praksis, tilsier imidlertid at klinikken bør vurdere å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen.

Rosenborgklinikken har utformet gode informasjonsskriv i forhold til de inngrep som gjennomføres ved klinikken. Informasjon blir sendt pasienten i forbindelse med avtale om behandling. Pasienten blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før behandling. Før utreise blir pasi­enten informert om behandlingen samt får skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Pasienten får oppgitt telefonnummer til opera­tør og anestesilege, og oppfordres til å ta kontakt ved behov. Pasientene får med foreløpig epikrise som sier noe om behand­lingen og det postoperative forløpet ved utreise.

Verifikasjon og intervju viste at den pasientrettede virksomheten ikke er dokumentert i til­strekkelig grad. Det er ikke systemer som sikrer at sykepleier kan dokumentere sin pasient­rettede virksomhet. Tidspunkt for mottatt og vurdert henvisning føres i varierende grad, og dette gjør det vanskelig å dokumentere pasientforløpet under behandling. I og med at henvis­ningene maku­leres etter behandling, er pasientforløpet ikke sporbart i ettertid. Informasjon gitt til pasienten er i varierende grad dokumentert.

Virksomheten har en målsetting om at epikrisen skal være utsendt innen en uke. Verifikasjon viste at dette overholdes.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt tre merknader.

Avvik:

• Systemet for føring i pasientjournalen er mangelfull

Merknad:

• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til sitt internkontrollsystem
• Virksomheten kan forbedre sin praksis i forhold til håndtering av henvisninger

• Virksomheten bør vurdere sine rutiner for å informere henvisende lege om resultatet av vurderingen

Dato: 28.09.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rosenborgklinikken i perioden 30.05.2005 – 28.09.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Rosenborgklinikken ble etablert i 1988 og fikk sin godkjenning som sykehus i brev fra Helse­departementet datert 07.10.2004. Rosenborgklinikken har i dag avtaler om kjøp av helse­tjenester med Rikstrygdeverket, forsikringsselskapene Gjensidige og Vital for idrettsskader og enkelte forsikringer gjennom bedriftsavtaler. De tilbyr tjenester innenfor ortopedi og har i tillegg en egen opptreningsenhet. Rosenborgklinikken har i dag 15 personer knyttet til virk­som­heten. Noen få av disse er fast ansatt, mens for de øvrige er det avtale med noen og andre leies inn etter behov.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over ansvar og myndighet for sentrale funksjoner
• Målsetting for virksomheten
• Kopi av inngåtte avtaler
• Oversikt over ansatte
• Innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet
• Rutinebeskrivelser for de områder som tilsynet omfatter
• Registrerte avviksmeldinger

Annen dokumentasjon:

• Fra Rosenborgklinikken: Tilleggsopplysninger til søknad, datert 29.09.2004
• Fra Helse­departementet: Godkjenning som sykehus datert 07.10.2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Varsel om tilsyn, datert 30.05.2005
• Fra Rosenborgklinikken: Brev vedlagt dokumentasjon, datert 06.06.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Invitasjon til formøte, datert 24.06.2005
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program oversendt 12.09.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.2005
• Formøte ble avholdt 24.08.2005
• Åpningsmøte ble avholdt 28.09.2005
• Intervjuer:
• Tre personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Pasientjournaler fra spesialiteten ortopedi.
• Pasientjournal for de 10 først behandlede fra mai 2005
• Pasientjournal for de 10 først behandlede fra september 2005
• Pasientjournal for fem opererte pasienter fra september 2005
• 10 henvisninger dater i perioden 24.08 - 19.09.2005
• Avviksmeldinger
• IK-system
• Sluttmøte ble avholdt 28.09.2005

Område 1: Internkontroll

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til sitt internkontrollsystem

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Oversikt over/henvisning til helselovgivningen er mangelfull
• Noen rutiner manglet datering
• Enkelte sentrale arbeidsoppgaver bør gjennomgås og vurderes skriftliggjort jfr. område 4, avvik 1

Område 2: Håndtering av henvisninger

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 2
Virksomheten kan forbedre sin praksis i forhold til håndtering av henvisninger

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har rutiner for mottak av henvisninger. Verifikasjon viser at praksis ikke alltid er i overensstemmelse med rutinene
• Gjennomgang av åtte henvisninger mottatt i perioden 24.08 – 01.09 2005 viser at disse i liten grad er påført dato for når de er mottatt, hvem som har vurdert disse og oppfølging.

Merknad 3
Virksomheten bør vurdere sine rutiner for å informere henvisende lege om resultatet av vurderingen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjon kom det frem at henvisende lege ikke får tilbakemelding etter vurdering i de tilfeller hvor pasienten blir akseptert for behandling. Epikrise sendes umiddelbart etter at behandling har funnet sted.

Område 3: Håndtering av utskrivninger

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Avvik 1
Systemet for føring i pasientjournalen er mangelfullt

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, Helsepersonelloven §§ 39 og 40, Journalforskriften § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykepleierne dokumenterer ikke systematisk den helsehjelp de yter. Ved unormale funn varsles/kontaktes lege, som. journalfører eventuelle funn
• Virksomheten makulerer henvisninger etter endt behandling
• Ved gjennomgang av journaler fra 2005 gjenfinnes ikke dato for henvisning, dato for vurdering og signatur fra den som har vurdert henvisningen
• Gjennomgang av journaler fra 2005 viser at den informasjon som er gitt i vari­erende grad er dokumentert.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Ass. fylkeslege Tor- Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal