INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Tilsynet ved Kvinneklinikken Sykehuset Telemark HF viste at det er systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen for å oppfylle kravene til forsvarlig helsehjelp til kvinner som skal føde. Ansvarsforholdene i Kvinneklinikken er kjent.

Kvinneklinikken tar imot alle fødende, med unntak av fødsler før 26-28 uker og der det foreligger tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehusnivå. Ved innkomst blir kvinnen undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. De fødende som ønsker det, får samtale med jordmor i uke 36 og en omvisning i fødeavdelingen. Ved innkomst blir det gitt informasjon i forhold til den fødendes situasjon. For fremmedspråklige kvinner eller kvinner med hørselsproblem blir det vurdert om det er behov for å innhente tolk og der det er slikt behov, blir tolketjeneste benyttet.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåkningen av fødsler generelt og av de utvalgte risikosituasjonene spesielt, ikke er forsvarlige. Det er nært samarbeid mellom jordmødre og leger, både generelt og ved forløsningen av den enkelte kvinne. Ved tilsynet ble det gitt en merknad vedrørende dokumentasjonspraksis.

Kvinneklinikken har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner og samtidighetskonflikter. Det blir gitt opplæring i – og øvd på akutte situasjoner. Sykehuset har et elektronisk system for melding av uønskede hendelser og bruker uønskede hendelser og resultatdata aktivt til evaluering, læring og forbedring av fødselsomsorgen.

Ved tilsynet ble det ikke gitt avvik, men en merknad ble gitt:

Merknad: Det er ikke en ensartet praksis for dokumentasjon i pasientjournalen

Dato: 11.01.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF i perioden 09.09.2005 – 07.12.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvinneklinikken er en av flere klinikker ved Sykehuset Telemark HF. Klinikken er delt i seksjoner for fødende, gynekologi, poliklinikk og barnløshet. Hver seksjon blir ledet av en seksjonsleder. I de tilfeller seksjonsleder ikke er lege, er det utpekt en seksjonsoverlege som har det medisinske ansvar. Seksjon for fødende har en jordmor som seksjonsleder og har derfor en seksjonsoverlege med medisinskfaglig ansvar. Seksjonsleder rapporterer til klinikksjefen. Det gjør også samtlige leger. Legene er plassert i klinikksjefens stab.

Kvinneklinikken har virksomhet lokalisert både ved sykehusene i Skien og Porsgrunn. Begge steder blir det gjennomført gynekologiske operasjoner. I Porsgrunn gjøres dagkirurgiske inngrep, mens øvrige inngrep finner sted i Skien. Barsel- og fødeavdelingen er lokalisert til Skien. Poliklinikktilbudet til gravide er i Porsgrunn, med unntak av tilbud for gravide i tredje trimester og all øyeblikkelig hjelp, som blir mottatt i Skien.

Vaktansvaret i er delt i to skikt. Primærvakten dekkes av assistentleger, noen av disse har spesialistkompetanse. Primærvakten har tilstedevakt på sykehuset. Overleger i bakvakt skal være tilstede på sykehuset frem til kl 19 og skal etter den tid kunne møte på sykehuset innen 20 minutter.

Legene har daglige morgenmøter som også omfatter de legene som denne dagen skal arbeide i Porsgrunn. På morgenmøtene blir det redegjort for aktuelle hendelser siste døgn. Problemstillinger knyttet til enkeltpasienter blir også diskutert.

I 2004 ble det født 1781 barn ved Sykehuset Telemark HF. Ca 250 av de fødende er bosatt i Vestfold.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Opplysninger mottatt i brev av 24.10.2005 fra Sykehuset Telemark HF:

• Sykehuset Telemark HF – Strategisk utviklingsarbeid for perioden 2005-2005, datert 09.02.05
• Mål og strategiplan for Kvinneklinikken 2005
• Årsrapport 2004 Sykehuset Telemark HF
• Statistikk over fødsler i 2004
• Organisasjonskart for Sykehuset Telemark HF, herunder for Kvinneklinikken
• Organisasjonsplan for Kvinneklinikken datert 23.04.02
• Delegeringsoversikt i henhold til Reglement på personalområdet
• Retningslinjer for hovedvakt på fødeavdelingen
• Oversikt over ansatte leger, jordmødre og barnepleiere/hjelpepleiere
• Kompetanseutviklingsplan 2005 for Kvinneklinikken, Seksjon for fødende
• Innføring av STAN v/ fødeavdelingen
• Sjekkliste for ansatte for gjennomført praktisk øving og teori for vanskelig skulderforløsning, atoni, resusitering av nyfødte, HRL, brannvern
• Sjekkliste for ansatte for gjennomgang av asfyksibord, EDA pumpe, infusomator, CTG apparat, fødesenger, hjerte-lungeredning, resusitering
• Opplæring kryokirurgi, morcellator, ultrascicion, STAN, versapoint reseksjonsutstyr, CTG, utstyr for lactatmåling, amnioscop, laparoscopi-rack, ultralydapparat, diatermiutstyr, laser, laparoscopi-/hysteroscopi-rack, termobehandling
• Oversikt over sykehusets kvalitetssystem på intranett
• Informasjonsmateriell til gravide/fødende
• Prosedyre for
• Mottak av fødende
• Retningslinjer når far er med på keisersnittoperasjon
• Tolketjeneste
• Overflytting av pasient til annen institusjon
• Elektronisk fosterovervåking – CTG/STAN
• STAN – fosterovervåking under fødsel
• Scalp-Laktat måling
• Setefødsel
• Tvillingfødsel
• Epidural analgesi under fødsel – ”Fødeepidural”
• Induksjon av fødsel
• Stimulering av rier
• Skulderdystoci – vanskelig skulderforløsning
• Diabetikere – vaginal fødsel
• Diabetikere – keisersnitt
• Eklampsi – handlingsplan
• Keisersnitt – elektivt
• Keisersnitt – akutt
• Tilkalling av lege
• Atonisk blødning – medikamenter
• Alarmer og utstyr i fødeavdelingen
• Varslingsrutiner ved akutte obstetriske tilstander utenfor sykehus i Telemark
• Statistikk over fødsler i 2004, deriblant oversikt over sectioforløsninger, rupturer, blødninger
• Oversikt over pasienter overflyttet til annen institusjon
• Oversikt over tangforløsninger og sectioforløsninger
• Prosedyre for avviksbehandling
• Månedsrapporter for avviksregistreringer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 09.09.2005 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med varsel om tilsyn
• Brev av 24.10.2005 fra Sykehuset Telemark vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 18.11.2005 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.09.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 06.12.2005

Intervjuer
8 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

A. Pasientjournaler med partogram for de siste 20 fødsler frem til 01.11.2005 (samme dato gjelder for samtlige journaler)

B. Pasientjournaler med partogram for de siste 10 sectioforløsninger

C. Pasientjournaler med partogram for de siste 9 forløsninger med tang eller vakuum

D. Pasientjournaler med partogram for de siste 10 fødsler der Apgar score var < 7 etter 5 minutter

E. Pasientjournaler med partogram for de siste 10 vanskelige skulderforløsningene

F. Pasientjournaler med partogram for de siste 6 rupturer grad 3 og 4

2. Skriftlige dokumenter som ble fremlagt under tilsynet:

• Fødeprotokoll
• Prosedyrer for akupunktur, ”lite liv”, medikamentbemyndigelse, vakuum-/tangforløsning og totalruptur. I tillegg ble det lagt frem ny prosedyre for elektronisk fosterovervåkning – CTG/STAN

3. Avviksmeldinger

Under tilsynet ble det gitt tilgang til 94 elektronisk registerte og behandlede avviksmeldinger. Av disse ble 45 meldinger gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 07.12.2005

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang, truende asfyksi, perinealruptur III og IV, postpartum blødning) spesielt er forsvarlige, slik at komplikasjoner, oppdages og nødvendige tiltak iverksettes

Det ble ikke funnet avvik, men det ble gitt en merknad på dette området.

Merknad 1
Det er ikke en ensartet praksis for dokumentasjon i pasientjournalen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I enkelte prosedyrer er krav til dokumentasjon ikke presis, blant annet angivelse av hvor i journalen de enkelte opplysningene skal nedtegnes
• Samme type opplysninger ble funnet på inntil tre alternative steder i journalen
• I noen av de gjennomgåtte journalene fremkom det ikke om lege var tilkalt/konsultert i akutt situasjon, og når legen eventuelt kom tilstede
• Dokumentasjon av pasientsamtaler og omfang av disse er forskjellig praktisert

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventede hendelser

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Fylkeslege Kristian Hagestad, Helsetilsynet i Vest-Agder
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark