INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering
• Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, iår nødvendig helsehj eip
• Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter får rett til fritt sykehusvalg

Hovedkonklusjon

Det er etablert rutiner som sikrer at henvisninger til urologisk poliklinikk blir raskt vurdert, vanligvis innen 24 timer etter at poliklinikken har mottatt henvisningene. Alle henvisninger blir vurdert av overlege i urologi. Det er i avdelingen utarbeidet prioriteringskriterier som gir føringer for prioriteringene. De aller fleste pasienter blir vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp. Poliklinikken gir tilbud til alle som henvises innenfor den tid som er medisinsk forsvarlig. Kapasitetsproblem gjør at enkelte henvisninger videresendes til Egersund eller at kveidspoliklinikk må opprettes.

Poliklinikken gir pasient og henvisende lege skriftlig tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Pasienter som blir prioritert i kategori 1,2 og delvis 3 f allerede i første brev beskjed om time på poliklinikken, mens i kategori 3-6 blir ventetid på poliklinikken angitt i måneder. Pasienter i kategori 3-6 bli informert om frist for når pasienten senest skal f nødvendig helsehjelp. Pasienter i kategori 1, 2 og delvis 3 blir ikke informert om denne fristen.

Alle pasienter som blir vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp rar et eget informasjonsskriv om hva denne retten innebærer, deriblant informasjon om rett til fritt sykehusvalg.

Det ble ved tilsynet funnet 2 avvik.

Avvik 1. Pasienter som har prioritet 1, 2 og til dels 3, blir ikke informert om at de har rett til nødvendig helsehjelp og om de rettigheter som følger av dette.

Avvik 2. Pasienter som får prioritet 1, 2 og til dels 3, blir ikke informert om frist for når nødvendig helsehjelp senest skal gis.

Dato: 22.07.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus, urologisk poliklinikk, i perioden 09.06.05-14.06.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gj ennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin intemkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir ftilgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kirurgisk - ortopedisk klinikk består av kirurgisk og ortopedisk avdeling. Kirurgisk avdeling er inndelt i flere seksjoner, hvorav urologisk seksjon er en av seksjonene. Poliklinikken er igjen en del av denne seksjonen. Seksjonen yter spesialisthelsetjenester til pasienter med sykdommer i urinveiene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentunderlag for tilsyn fra Helsetilsynet på Stavanger universitetssjukehus, Urologisk poliklinikk 14. juni 2005. Notat fra Brit Krogedal og Oddvar Mestad til Johannes Bergsaker Aspøy, datert 19.05.2005
• Organisasjonskart Helse Stavanger HF- Sentralsjukehuset i Rogaland 01.01.2004
• Velkommen til urologisk poliklinikk, Sykepleierhåndbok utarbeidet av Solveig Gjertsen og Hege N. Vestavik 1999, revidert 05.11.2002.
• Stillingsbeskrivelser: pasientflytkoordinator, seksj onsoverlege for de kirurgiske poliklinikker, sykepleier, hj elpepleier, sekretær/fullmektig/kontorassistent, avdelingssykepleier uro logisk poliklinikk, forskningskoordinator/operasj onssykepleier
• Målsetting urologisk poliklinikk høst 2004
• Halvårsevaluering av Urologisk poliklinikk høst 2004.
• Registreringsskjema Urologisk poliklinikk
• Kriterier for prioritering Urologisk seksjon
• Brevmaler
• Møtereferat angående ventelistemøter
• Ventelister
• Møtereferat stabsmøter, urologisk poliklinikk
• Velkommen til kirurgisk-ortopedisk klinikk, informasjonsskriv til nyansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Melding om tilsyn ved Stavanger universitetssjukehus, urologisk seksjon, 19.04.2005
• Oversendelse av program for tilsynet, datert 26.05.2005
• Oversendelse av dokumentasjon fra Stavanger universitetssjukehus, datert 24.05.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.04.2005

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2005

Intervjuer

• 2 personer ble intervjuet 09.06.2005
• 5 personer ble intervjuet 14.06.2005

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 20 henvisninger mottatt fra 02. januar 2005 ble gjennomgått med hensyn til tidspunkt for vurdering, prioritering og svar sendt pasienten. På dette tidspunktet praktiserte ikke avdelingen å gi pasientene individuell frist, så dette lot seg ikke verifisere
• Perm med brevmaler ble gjennomgått
• Oversikt over 5 pasienter viderehenvist til Egersund sykehus. Henvisningene ble gjennomgått
• Oppdaterte ventelister ble gjennomgått

Sluttmøte ble avholdt 14.06.2005

Område 1: Hvordan poliklinikken sikrer at henviste pasienter får rett til vurdering

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området

Område 2: Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter som er vurdert til å ha rett til det, får nødvendig helsehjelp

Avvik 1:
Pasienter som blir prioritert i kategori 1, 2 og til dels 3 blir ikke informert om at de har rett til nødvendig helsehjelp og om de rettigheter som følger av dette

Avvik fra: pasientrettighetslovens § 2-2

Avviket er basert på følgende opplysninger

• Pasienter som får prioritet 1, 2 og til dels 3, får informasjon om time på poliklinikken allerede i første brev. Under intervju framkom det at avdelingen har valgt å ikke informere om at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fordi dette ble vurdert som mest hensiktsmessig.

Avvik 2:
Pasienter som får prioritet 1, 2 og til dels 3 blir ikke informert om frist for når nødvendig helsehjelp senest skal gis

Avvik fra pasientrettighetslovens § 2-1

Avviket er basert på opplysninger framkommet i intervju.

Område 3: Hvordan poliklinikken sikrer at pasienter får rett tilfritt sykehusvalg

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Geir Øyvind Bakka revisor/ ass.fylkeslege
Paul Grude revisor/ seniorrådgiver
Anne Barkve Andersen revisjonsleder/ fylkessykepleier