Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

1. Sakshandsaming ved tildeling av sjukeheimsplass
2. Gjennomføring av pleie- og omsorgstilbodet
3. Legetenesta i sjukeheimen (medisinsk utgreiing og behandling)
4. Legemiddelhandtering
5. Infeksjonskontrollprogram

Avvik og merknader er det gjort greie for i kapittel 5 Funn. Ved dette tilsynet blei det gjort funn som gav grunnlag for fem avvik og tre merknader. Desse er følgjande:

Avvik:

1. Kommunen sikrar ikkje at søkaren sitt tenestebehov blir dokumentera
2. I Kviteseid kommune er det ikkje etablera eige klageorgan for handsaming av klager på avslag om tildeling av helsehjelp
3. Kommunen sikrar ikkje at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og det kjem heller ikkje fram kven som har rett til å samtykke på vegne av pasienten
4. Det kom ikkje fram av hovudjournal at det eksisterar ein tilleggsjournal
5. Det kom ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Merknader:

1. Kviteseid omsorgsenter har i liten grad utarbeida tilfredsstillande pleieplanar for pasientane
2. Kviteseid omsorgsenter manglar skjerma eining som er tilrettelagt for aldersdemente pasientar
3. Ansvar, oppgåver og myndigheit for tilsynslegen er ikkje omtala i kommunen sitt kvalitetssystem

Det blei ikkje gjort funn som gav grunnlag for avvik eller merknad på område 4 og 5.

Dato: 26.01.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Kviteseid omsorgssenter (KOS), Kviteseid kommune i perioden 19.08.2005 – 23.11.2005. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Pr 01.01.2005 har Kviteseid kommune 2 598 innbyggarar. Antal innbyggarar over 80 år utgjer 6,7 %. Kviteseid omsorgssenter blei tatt i bruk i 1996 og har berre einerom. Omsorgssenteret er bygd for 42 pasientar. I dag bur det 36 pasientar der fordelt med 12 sengeplassar på tre einingar. Ei fjerde eining har plass til seks pasientar. Denne delen blei bygd med tanke på å opprette ei skjerma eining for personar med aldersdemens, men har aldri blitt tatt i bruk. I dag er det ingen av einingane som er spesielt tilrettelagt for personar med aldersdemens og det bur aldersdemente ved alle einingane.

Dei fleste pasientane som får tilbod om plass på KOS får først tilbod om korttidsplass.

Legedekninga i Kviteseid kommune har dei siste åra vore ustabil. Dette har medført at det har vore lite kontinuitet i denne tenesta, noko som har gitt seg utslag i arbeidet med å kvalitetssikre den medisinske behandlinga av pasientane ved KOS. Frå oktober d.å. er det tilsett kommunelege i eit kortvarig vikariat. Tilsynslegen er på KOS kvar tysdag i tre timar. Ut over dette kan tilsynslegen tilgjengeleg og kan lett tilkallast ved behov på dagtid.

Der det er mistanke om aldersdemens, gjeres det no rutinemessig MMS-undersøking. Ved revisjonen kom det ikkje fram i kor stor grad spesialisthelsetenesta har vore nytta i demensdiagnostikken.

Samlege sjukepleiarstillingar og hjelpepleiarstillingar ved KOS er besett. Det er alltid ein eller fleire sjukepleiarar på vakt heile døgnet. Det er liten bruk av ufaglærte vikarar. Fleire av pleiepersonellet har jobba ved KOS i mange år. Det kom fram under revisjonen at det er tradisjon for munnleg informasjonsoverføring ved KOS.

KOS har etablera eit heilhetleg kvalitetssystem med internkontrollsystem for helsetenesta som ein integrera del.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 19.08.2005.

Formøte blei ikkje halde.

Opningsmøte blei halde 22.11.2005.

Intervju
6 personar blei intervjua. Intervju med ein sjukepleiar utgjekk på grunn av sjukdom.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitel 7.

Det blei gjennomført synfaring av medisinrom og vaktrom.

Sluttmøte blei halde 23.11.2005.

Systemrevisjonen omfatta følgende område

1. Sakshandsaming ved tildeling av sjukeheimsplass
2. Gjennomføring av pleie- og omsorgstilbodet
3. Legetenesta i sjukeheimen (medisinsk utgreiing og behandling)
4. Legemiddelhandtering
5. Infeksjonskontrollprogram

Avvik 1.1:
Kommunen sikrar ikkje at søkaren sitt tenestebehov blir dokumentera

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Forvaltningsloven § 17, journalforskriften § 8 e, kvalitetsforskriften

Avviket bygger på følgjande:

• Det kjem lite fram i sakshandsaminga kva som er brukarens behov/ønskje
• Det er ikkje tilstrekkeleg dokumentasjon av tenestebehovet
• Ved intervju kom det fram at i praksis blir pasienten sitt tenestebehov utgreia munnleg utan nedteikning i sakspapir eller journal

Avvik 1.2:

I Kviteseid kommune er det ikkje etablera eige klageorgan for handsaming av klager på avslag om tildeling av helsehjelp

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd

Avviket bygger på følgjande:

• Klage på manglande tildeling av helsetenester blir handsama av tiltaksnemnda som er det same organet som gjer vedtaket
• KOS sin eige prosedyre for saksgang ved klage frå brukar/pasient (B 1.4) blir ikkje følgt
• Vedtaksskjema er upresist i høve til klagefrist og klageorgan

Område 2: Gjennomføring av pleie- og omsorgstilbodet

Avvik 2.1:
Kommunen sikrar ikkje at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og det kjem heller ikkje fram kven som har rett til å samtykke på vegne av pasienten

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: pasientrettighetsloven § 4-3, helsepersonelloven § 16, journalforskriften § 8 c og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgjande:

• i journalen kom det fram at fleire pasientar hadde diagnosa aldersdemens, men det gjekk ikkje fram av journalen om samtykkekompetansen til pasienten er vurdert
• omgrepa samtykke og samtykkekompetanse er lite kjent
• det er ikkje rutine som sikrar at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert
• det kjem ikkje fram av journalen kven som kan samtykke på vegne av pasienten

Merknad 2.1:
Kviteseid omsorgssenter har i liten grad utarbeida tilfredsstillande pleieplanar for pasientane

Merknaden bygger på følgjande:

• dei intervjua gjorde greie for korleis dei grunnleggande behova vart ivaretekne
• det er utarbeida skriftleg rettleiing for utfylling av sjukepleiedokumentasjon og for kartlegging og dokumentasjon av brukarane sine fysiske og psykiske behov som i liten grad blir følgt opp

Merknad 2.2:
Kviteseid omsorgssenter manglar skjerma eining som er tilrettelagt for aldersdemente pasientar

Merknaden bygger på følgjande

• ut frå journal gjekk det fram at mange av pasientane blei karakterisera som aldersdemente
• desse pasientane var fordela i alle avdelingane
• dei intervjua understreka behovet for ei skjerma eining

Kommentar:

I fylgje kvalitetsforskriften § 3 skal kommunen sikre at dei har tilbod tilrettelagd for personar med demens og andre som har vanskeleg for å formulere sine behov. Det vises også til sykehjemsforskriften § 2-1, jf § 4-7. Det er ikkje eit myndigheitskrav at det skal vere eigne skjerma einingar, men eigen skjerma eining vil leggje til rette for eit meir forsvarleg tenestetilbod til pasientar med aldersdemens.

Avvik 3.1 :
Det kom ikkje fram av hovudjournal at det eksisterar ein tilleggsjournal.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: journalforskriften § 5 tredje ledd.

Avviket bygger på følgjande:

• Pasientjournalen ved Kviteseid omsorgssenter består av legejournal (elektronisk), sjukepleiekardex og medisinkardex
• Det kjem ikkje fram av journalen kva for journaldelar som utgjer ein samla pasientjournal. Det er kjent for alle kva for element pasientjournalen består av.

Avvik 3.2:
Det kom ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: journalforskriften § 6 tredje ledd

Avviket bygger på følgjande:

• Det er ikkje notert i pasientjournalane om journalansvarleg person er utpeika
• Det er i liten grad kjent kven det er som er ansvarleg for KOS sitt journalsystem.

Merknad 3.1:
Ansvar, oppgåver og myndigheit for tilsynslegen er ikkje omtala i kommunen sitt kvalitetssystem

Merknaden bygger på følgjande

• Det er ingen stillingsomtale eller introduksjonsprogram for tilsynslege
• Metodebok for tilsynslegar er ikkje i bruk

Område 4: Legemiddelhandtering
Det er ikkje funne avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Omrade 5: Infeksjonskontrollprogram
Det er ikkje funne avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 05.08.1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 18.11.1987 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 14.11.1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart Sektor for oppvekst og omsorg
• Oversikt over tilsette ved Kviteseid omsorgssenter
• Stillingsomtale for einingsleiar og assisterande einingsleiar
• Funksjonsomtale for offentleg godkjend sjukepleiar og hjelpepleiar
• Administrative prosedyrar innehaldande:
• saksgang ved oppmoding om tenester (B.1)
• handtering av lækjemiddel (B.3)
• sjukepleiedokumentasjon (B.10)
• pasientjournal (B.11)
• infeksjonskontrollprogram (B.14)

• Årsmelding for Kviteseid kommune 2004

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 15 pasientjournalar (legejournal, sjukepleiekardex og medisinkardex)
• All skriftleg dokumentasjon for medikamenthandtering
• KOS sitt kvalitetssystem
• Nytt informasjonsskriv til pasienten
• Nytt skjema for pasientopplysningar
• Avviksperm med 5 melde avvik i 2005
• Protokoll frå tiltaksnemnda frå 17.06.2004

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 19.08.2005 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn
• Brev av 19.10.2005 frå Kviteseid kommune med oversending av dokumentasjon
• Brev av frå Helsetilsynet i Telemark med oversending av program, og ønskje om å få lagt fram følgjande dokument
• Internkontrollhandbok (evt. Kvalitetshandbok)
• avviksmeldingar for sjukeheimen for 2005
• oversikt over delegeringar som er gitt i høve til legemiddelhandtering
• fullstendige pasientjournalar til samlege inneliggjande pasientar

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Audhild Arnesen, revisjonsleiar
Ass. fylkeslege Hans G. Erichsen, revisor
Rådgjevar Helle Devik Haugseter, revisor
Fylkeslege Ottar T. Christiansen, observatør