Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvorvidt kommunen sikrer at uhjemlet bruk av tvang og makt ikke finner sted.
• Medikamenthåndtering.

Det ble avdekket fire avvik

Det benyttes uhjemlet tvang og makt ved avlastningsboligen.

Kommunen har ikke system som sikrer at saksbehandlingsreglene i sosialtjenesteloven kapittel 4 A følges.

Medikamenter deles ut av ansatte som ikke har delegert myndighet.

Nøkler til medikamentlager er ikke tilfredstillende oppbevart.

Dessuten ble det gitt to merknader

Dato: 13. mars 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leira avlastningstiltak, Levanger kommune, i perioden 19.10.2005 – 18.01.2006 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag .

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Leira avlastningsenhet består av gruppebolig og treningsleilighet hvor det tilbys opphold av ulik lengde.

Det er for tiden registeret 20 brukere, flesteparten ungdom, men også barn og voksne. Det er utarbeidet individuell plan for de fleste brukerne, noe som avspeiler at de har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.10.2005.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.01.2006.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.01.2006.

Tilsynet omfattet forhold som reguleres av sosialtjenesteloven kapittel 4A om rettsikkerhet ved bruk av tvang om makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Dessuten ble det ført tilsyn med virksomhetens system og praksis for medikamenthåndtering.

Hvorvidt plikten til internkontroll er oppfylt er vurderingstema ved all systemrevisjon overfor helse- og sosialtjenesten. Dette innebærer at det også er oppmerksomhet mot forhold som ikke direkte omfattes av systemrevisjonen.

Avvik 1: Det benyttes uhjemlet tvang og makt ved avlastningsboligen.

Kommunen benytter tvang og makt som det ikke er fattet vedtak om. Dette gjelder skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner og i enkelttilfeller.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 4A-2, 2.ledd, jfr § 4A-5 og 4A-7.

Avviket er basert på at det i intervju med flere enn ett intervjuobjekt fremkom at det benyttes skadeavvergende tiltak som er å anse som tvangsbruk, og at dette gjøres uten at det er fattet beslutning/vedtak.

Avvik 2: Kommunen har ikke system som sikrer at saksbehandlingsreglene i sosialtjeneste-loven kapittel 4 A følges.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 4A-7 om at tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav a) skal registreres og rapporteres, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentgjennomgang og intervju med flere enn ett intervjuobjekt hvor det fremkom at det er benyttet skadeavvergende tiltak uten at reglene om registrering og rapportering er fulgt.

Avvik 1: Medikamenter deles ut av ansatte som ikke har delegert myndighet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten § 8-4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervju med flere enn ett intervjuobjekt.

Kommentar: Kommunen har en praksis der alle ansatte som har gjennomgått kurs i medikamenthåndtering deler ut medikamenter. Delegasjon skal kun gis i begrenset omfang.

Avvik 2: Nøkler til medikamentlager er ikke tilfredstillende oppbevart.

Avvik fra følgende myndighetskravet: Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten §§ 6.4 og 6.8.

Avviket er basert på at det i intervju med flere enn ett intervjuobjekt og ved observasjon under revisjonsbesøket fremkom at nøkler til medikamentlager er oppbevart i et rom som alle ansatte, og også andre, har tilgang til.

På grunnlag av dokumentgjennomgang og observasjoner under revisjonsbesøket, har tilsyns-myndigheten følgende merknader vedrørende forhold som ikke spesifikt gjelder de to tilsyns-områdene.

Merknad 1: Opplæringsplanen er ikke oppdatert når det gjelder regelverk. Det er for eksempel henvisninger til lover som ikke lengre gjelder.

Merknad 2: Prosedyrene har ikke en ensartet utforming. Det er viktig at dokumentasjonen er organisert og utformet slik at den er lett å finne fram i, for derigjennom å sikre at prosedyrene er kjent og blir fulgt.

• Lov om sosiale tjenester, kapittel 4A
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsoversikt
• Informasjonshefte for nytilsatte og vikarer ved avlastningsenheten
• Prosedyre for kvalitetssikring
• Skjema for registrering av avvikshendelser
• Rutiner for medikamenthåndtering
• Opplæringsplan
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn
• Oversikt over brukere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Enkeltvedtak om tildeling av tjenester samt diverse journaldokumentasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev av 19.10.2005 fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med varsel om tilsyn
• Brev av 29.11.2005 fra Levanger kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 12.12.2005 fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag vedrørende endret tidspunkt for revisjonsbesøket

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Thea H. Kveinå, revisjonsleder
assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, revisor
rådgiver Asbjørn Berg, revisor