Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hensikten med tilsynet var å se på om personer med behov for pleie- og omsorgstjenester, som søker om hjelp i Trondheim kommune, får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. For å finne ut av dette omfattet systemrevisjonen følgende områder:

• Rutiner ved søknad om hjelp – enhetenes evaluering av tjenestetilbudet underveis – eventuelt opphør av tilbud, inkl. samarbeid med legetjenesten
• Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
• Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Trondheim kommune har fire forvaltningsenheter som arbeider med å behandle søknader etter helse- og sosialtjenestelovgivningen. Dette innebærer å ta imot søknad, kartlegge behovene og fatte vedtak om tilbud. Sykehjemmene og sonene er utførerenheter som skal yte de tjenestene tjenestemottakeren har fått vedtak om. For å kunne få et innblikk i om, og på hvilken måte, Trondheim kommune dekker behovene til de som søker om bistand, ble det valgt ut en forvaltningsenhet, et stort og et lite sykehjem og en sone som besto av et bofellesskap for demente og psykisk syke – hvorav tilsynet omfattet kun den delen som hadde demente tjenestemottakere.

Under tilsynet møtte vi engasjerte medarbeidere, som har fokus på å yte en så god tjeneste som mulig. Vi så en klar holdningsendring siden tilsynet med eldre i 1998 og tilsynet med demente i 2001 i forhold til bevisstheten om å fokusere på tjenestemottakernes grunnleggende behov.

Den tilsette forvaltningsenheten har rutiner for saksbehandling av søknad om tjenester. Ved gjennomgang av flere mapper fant vi at for flere tjenestemottakere virket vedtakene uoversiktlig. Flere hadde først fått aksept for behov for sykehjemsplass, men likevel avslag med begrunnelse om plassmangel. De kompenserende tiltakene er gitt i form av flere andre vedtak. For tjenestemottaker/pårørende kan det være vanskelig å få oversikt, noe som gjør at klageadgangen blir vanskeligere å benytte.

Under tilsynet ble vi forevist en venteliste på personer som venter på langtidsplass eller korttids-/avlastningsopphold i sykehjem – henholdsvis på 33 og 41 personer. De som har ventet lengst, har ventet siden august 2005. Ved tilsyn i utførerenheter ble det avdekket at også andre forvaltningsenheter har personer som venter på tilbud i sykehjem. Dersom en legger til grunn at tallene er sammenlignbare vil det si at Trondheim kommune mangler ca. 100 plasser for personer som er i behov av langtidsplass i sykehjem. Tilsynet viser at Trondheim kommune mangler plasser i sykehjem for å kunne gi nødvendig helsehjelp til alle de som er vurdert å trenge et slikt tilbud.

Av de 33 som venter på langtidsplass i sykehjem er 10 hjemmeboende og blir tildelt tjenester i hjemmet. De andre 23 som venter, ligger enten på St. Olavs Hospital eller på en transittenhet i kommunen. Det viser seg at det går raskere å få plass i sykehjem for de som ligger på St. Olavs Hospital enn for de som er i transittenheter eller i eget hjem. Alle de 33 som venter på heldøgns omsorg og pleie i sykehjem er vurdert til å ha slikt behov, men gitt avslag p.g.a. mangel på plasser. Alle som bor eller oppholder seg i en kommune har rett på nødvendig helsehjelp. Spørsmålet blir hvorvidt disse som venter faktisk får dette. De som venter på St. Olavs Hospital får heldøgns omsorg og pleie, men ikke på en slik måte som er beskrevet i kvalitetsforskriften. Det blir bl.a. i liten grad individuell tilrettelegging, medvirkning m.v. For de som venter i en transittenhet i kommunen er sannsynligvis forholdene lagt bedre til rette for å dekke kravene i kvalitetsforskriften. Det er imidlertid en stor belastning for eldre personer, særlig dersom de er dement, å kanskje måtte flytte flere ganger (hjem, sykehus, transittavdeling o.s.v).

For de som er i sine hjem, er situasjonen mye vanskeligere. Under intervju kom det frem at det kun unntaksvis blir gitt heldøgns pleie og omsorg i hjemmene. De vedtak som er fattet om hjelp i hjemmet (etter avslag på, men satt på venteliste for sykehjemsplass) omfatter tilsyn og hjelp i varierende antall ganger i døgnet, samt trygghetsalarm. Det kommer videre frem av dokumentasjon at en del pårørende ikke er trygge på den hjelpen som blir gitt. I den dokumentasjon som vi gjennomgikk under tilsynet, er det eksempler på at personer som venter er demente og hvor det bl.a. er beskrevet stor brannfare, desorientering med påfølgende tynnkledd nattevandring og personer med utagerende adferd hvor ektefellen i tillegg er syk. Slik det fremsto under tilsynet er forholdene ikke i tråd med kravene til å få nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

I tillegg til å se på rutinene ved søknad om hjelp, så vi også på hvordan tilbudet ble evaluert. Det viste seg at det er rutiner for evaluering av tilbudet, men at endring i omsorgsnivå i praksis kan være vanskelig å få til p.g.a. plassmangelen. Dette gjelder særlig for de som bor i omsorgsbolig og har fått vedtak om heldøgns pleie og omsorg.

Tilsynet omfattet også i hvilken grad samarbeidet med legetjenesten fungerer. Her fant vi at samarbeidet mellom tilsynslegene og personalet ved sykehjemmene er godt. Antallet timer tilsynslegen har til disposisjon ved de aktuelle sykehjem, blir sett på som tilstrekkelig. Dette gjelder både for å dekke behov for å følge opp tjenestemottakerne og systemarbeid ved enhetene. Tilsynslegene er dessuten tilgjengelig utenom de faste tidspunktene. Legetjenestens system for dokumentasjon av den pasientrettede virksomhet ved sykehjemmene er ikke tilfredsstillende. Det mangler et verktøy som samler pasientinformasjonen på en slik måte at den er lett tilgjengelig og oversiktlig. Særlig sårbart er dette dersom det kommer en ny tilsynslege, ved bruk av vikarer eller legevakt.

Ved sonen har tjenestemottakerne sine fastleger. Det betyr for Bakkelund sone sin del at de med 21 beboere har 20 fastleger å forholde seg til (13 ulike legesentra). Det er ingen rutiner for samarbeid med fastlegen utenom når tjenestemottakeren skal til legebesøk. Fastlegen er lite tilgjengelig for hjemmebesøk og er ikke deltagende i systemarbeid ved bofellesskapet. Ved avslutningen av tilsynet ble vi gjort kjent med at kommunen arbeider med å få til et system for dette.

Forvaltningsenheten har ikke rutiner for samarbeid med fastlegene. Praksis viste at forvaltningsenheten i liten grad samarbeider med fastlegene i utredning av pasientenes behov for tjenester.

Personalet ved bofellesskap/sykehjem er fokusert på å søke å sikre at tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov. Stort sykefravær ved enkelte av enhetene, samt bruk av ufaglærte vikarer, medfører at det til tider ikke er nok tid til bl.a. å stimulere tjenestemottakerne til selv å utføre oppgaver, tid til sosial aktivitet o.a.. Disse forholdene er egnet til å kunne øke funksjonstapet hos tjenestemottakerne, samt at det fører til økt uro blant demente og dermed en del utagerende adferd.

Tilsynet viste imidlertid at det på noen områder er marginale ressurser, selv om tilsynet også viser at det er forskjell på enhetene. De enhetene som har bare demente beboere med stort behov for trygge og forutsigbare rammer, og hvor personalets tilstedeværelse er et ”verktøy” i omsorgen, synes å være mer utsatt enn den enheten som i hovedsak har somatisk pleietrengende beboere. Også kompetanse, både i grunnutdanning og gjennom vedlikehold og tilførsel av ny kompetanse, synes å være en faktor som har betydning for hvordan tjenesten løser de utfordringer som den står ovenfor. Samlet sett er vårt inntrykk at tjenesten har store utfordringer i forhold til å klare å ivareta en faglig forsvarlig tjeneste – eller for å sitere rapport 7/2005 fra Statens helsetilsyn der det omtales som å være en ”pleie- og omsorgstjeneste på strekk”.

Tjenestemottaker og pårørende er delaktig i utredningen av hvilke behov tjenestemottakeren hadde. Ved sonen og i sykehjemmene er det fortløpende kontakt, samt at det ved alle enhetene er brukerråd. Disse har møte flere ganger pr. år. Utførerenhetene er i stor grad imøtekommende i forhold til medvirkning i utforming av tjenestemottakernes tilbud.

Alle enhetene er åpne for muligheten til å motta klage. Det blir forsøkt å ordne opp i det påklagede forholdet via en muntlig dialog. Det er liten praksis for å skriftliggjøre hva klagen går ut på og resultatet av klagebehandlingen/dialogen. Dette kan være egnet til å svekke rettssikkerheten for tjenestemottakerne dersom det ikke oppnås enighet, samt at det svekker muligheten til å benytte klager til en systematisk forbedring av tjenestene.

Enhetene er kommet ulikt i bruk av avviksregistrering som hjelpemiddel i forbedringsarbeidet. Alle har et tilrettelagt system for avviksmelding, men dette er ikke tatt i bruk ved forvaltningsenheten. Tilbakemelding til melder er delvis fraværende. Bare i forhold til fallproblematikk har korrigerende tiltak blitt iverksatt.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt to merknader:

Avvik:
Kommunen yter ikke nødvendig og forsvarlig helsehjelp til enkeltbrukere i deler av behandlingskjeden.

Merknader:
Enhetene har et forbedringspotensiale i forhold til klage- og avviksbehandling.

Mangelfull tilrettelegging av dokumentasjonsverktøy for legejournal i sykehjem.

Dato: 24. februar 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune i perioden 13.07.2005 – 24.02.2006. Tilsynet skulle ha foregått høsten 2005, men p.g.a. kapasitetsproblemer ved Helsetilsynet i Sør-Trøndelag måtte tilsynet utsettes til første del av 2006. Revisjonen inngår nå som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Trondheim kommune har ca 160 000 innbyggere. Kommunen er organisert i en tonivåmodell – rådmannsnivå og tjenesteytende enheter. Trondheim kommunes har fire forvaltningsenheter som arbeid med å behandle søknader etter helse- og sosialtjeneste-lovgivningen. Dette innebærer å ta imot søknad, undersøke behovene og fatte vedtak om tilbud. Sykehjemmene og sonene er utførerenheter som skal yte de tjenestene tjenestemottakeren har fått vedtak om.

Bakgrunn for tilsynet var:

• Oppfølging av ”utskrivningsklare pasienter” fra St. Olavs Hospital HF, og hvor situasjonen ikke er vesentlig endret. Det er fremdeles mange som venter på tilbud i Trondheim kommune
• Flere klagesaker som omhandlet mangelfull helsehjelp
• Melding om lav bemanning som kunne føre til uforsvarlig helsehjelp.

For å kunne få et innblikk i om, og på hvilken måte, Trondheim kommune dekker behovene til de som søker om bistand, ble det valgt å se nærmere på fire enheter. Disse var:

• Forvaltningskontoret Østbyen

Oppgavene for enheten er:

• Å motta henvendelser
• Vurdere ressurser og behov, avgjøre tjenestetype og tjenesteomfang
• Koordinere tjenester/sikre individuell plan
• Evaluere/revurdere tjenester.

Ovenstående gjelder både for behov av tjenester etter helselovgivningen og tjenester etter sosialtjenesteloven. Enheten har en tverrfaglig sammensetning og består av leder og 15 saksbehandlere (12 heltidsstillinger og tre deltidsstillinger). Enheten har en godkjent serviceerklæring. Det er gjennomført en evaluering av tjenesten i 2005. Det er skriftlige prosedyrer for flere sentrale arbeidsoppgaver.

Bakkelund sone
Er et bofellesskap, som er inndelt i tre enheter, to for demente (for til sammen 22 personer) og en for psykisk syke (fem personer). Sonen er organisert under hjemmebasert omsorg i Trondheim kommune. Personalet er tverrfaglig sammensatt. De som bor her, bor i egen bolig men har vedtak om heldøgns pleie og omsorg. Enheten har en godkjent serviceerklæring. Det er gjennomført brukerundersøkelser og medarbeiderundersøkelse i 2005. Det er skriftlige prosedyrer for flere sentrale arbeidsoppgaver.

Nidarvoll sykehjem
Nidarvoll sykehjem fire avdelinger med ca 30 tjenestemottakere i hver avdeling og en rehabiliteringsenhet på 10 plasser. Det er laget informasjonsskriv for både sykehjemmet og rehabiliteringsenheten. Det er gjennomført sykehjemsundersøkelse i 2003, brukerundersøkelse i 2004/05 og medarbeiderundersøkelse i 2005. Det er skriftlige prosedyrer for flere sentrale arbeidsoppgaver.

Bromstad sykehjem.
Bromstad sykehjem er en skjermet enhet for senildemente. Enheten er fordelt på to etasjer med henholdsvis ni og ti beboere i hver etasje. Det er laget informasjonsskriv for sykehjemmet. Det er gjennomført sykehjemsundersøkelse i 2003, brukerundersøkelse i 2004/05 og medarbeiderundersøkelse i 2005. Det er skriftlige prosedyrer for flere sentrale arbeidsoppgaver.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. juli 2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20. februar 2006.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24. februar 2006.

Hensikten med tilsynet var å se på om de som søker om hjelp i Trondheim kommune får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. For å finne ut av dette ble nedenforstående tema valgt som fokus.

Rutiner ved søknad om hjelp – enhetenes evaluering av tjenestetilbudet underveis – evt. opphør av tilbud, inkl. samarbeid med legetjenesten

Dekning av grunnleggende behov, jfr. kvalitetsforskriften

Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Fokus for dette tilsynet var å se på om de som søker om hjelp i Trondheim kommune får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Vi har derfor sammenholdt den dokumentasjon som er oversendt, de dokumenter som ble gjennomgått under tilsynet og de opplysninger som fremkom under intervju med tanke på kravet om nødvendig og forsvarlig helsehjelp som en overordnet bestemmelse. Observasjonene kan derfor hver for seg være avvik i forhold til enkeltbestemmelser i f.eks kommunehelsetjenesteloven, kvalitetsforskrift, internkontrollforskrift m.fl., men summen av disse er slik at det representerer en svikt i forhold til nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Ved det etterfølgende forbedringsarbeid blir det derfor viktig å se på hver enkelt observasjon, da det er forbedring av disse forholdene som til sammen vil lukke nedenforstående avvik.

Avvik:
Kommunen yter ikke nødvendig og forsvarlig helsehjelp til enkeltbrukere i deler av behandlingskjeden.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 2-1og 6-3, jfr § 1-3a og tilsynsloven § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Forvaltningskontoret Østbyen:

• Ved intervju og verifikasjoner fremkom at søkere som har behov for nødvendig helsehjelp i form av sykehjemplass, får avslag med begrunnelse i at kommunen ikke har plasser ledig. Det blir som kompensasjon for manglende sykehjemsplass fattet vedtak om pleie og omsorgstjenester. I flere saker fremkom at de kompenserende tiltak ikke ivaretar pasientenes rett til nødvendig helsehjelp i ventetiden
• Mange og uoversiktlige vedtak gjør det vanskelig å få en samlet oversikt over pleie- og omsorgstilbudet til den enkelte pasient
• Under tilsynet ble det gjennomgått 14 journaler/vedtak fra pasienter som står på venteliste til sykehjem. Hos 5 av disse pasientene, som er hjemmeboende, fant man at de tjenester som skulle kompensere for manglende sykehjemsplass ikke tilfredstiller kravet til nødvendig og forsvarlige helsehjelp.
• Forvaltningskontoret mangler rutiner for innhenting av uttalelser fra fastlege for å klarlegge medisinske forhold i forbindelse med utredning av behov for tjenester.
• Det er ikke tilfredsstillende rutiner for at forvaltningskontoret i forbindelse med overføring av bruker til ny enhet / nytt omsorgsnivå formidler tilstrekkelig innformasjon om pasienten til mottakerenhet før bruker ankommer nytt sted. Dette medfører at mottakerenhet ikke får tilrettelagt mottaket godt nok.
• Gerica med nødvendige opplysninger er tilgjengelig først på ankomstdagen.
• Mottakerenhet må selv innhente pasientopplysninger fra fastlege.

Bakkelund Sone:

• Sonen har ikke rutiner for samhandling med fastlegen ut over å bistå pasientene ved legebesøk. Hver beboer har sin egen fastlege. På 21 beboere var det 20 ulike fastleger fordelt på 13 forskjellige legesentra. Dersom akutt sykdom oppsto er det svært varierende i hvilken grad fastlegen foretar sykebesøk eller om dette må overlates til Legevakten.
• Intervju avdekket at det er vanskelig for brukere som bor i omsorgsbolig med vedtak om heldøgns omsorg og pleie, å bli vurdert for endring av tjenestetilbudet med tanke på langtidsplass i sykehjem, selv om behovet endres.
• Sonen har stort sykefravær med mye behov for vikarer. Disse gjennomgår standard opplæring, men på grunn av tidspress får de ikke nødvendig løpende oppfølging etter dette. Ved intervju framkom at dette til tider har konsekvenser i form av at brukere ikke får dekket deler av grunnleggende behov.
• Tids- /ressursknapphet fører til mangel på sosial aktivitet og stimulering. Periodevis medfører dette økende uro i avdelingen. Kapasitetsmangelen fører også til at personalet utfører oppgaver for pasientene i stedet for å stimulere til egenaktivitet - dette for å spare tid. Disse forholdene er egnet til å øke funksjonstapet hos enkelte beboere.
• Under intervju fremkom at det kan ta lang tid å få nødvendige hjelpemidler til brukerne. Dette er egnet til å øke funksjonstapet. Det har forekommet at funksjonstap alt var inntrådt når hjelpemidlet ankom, slik at hjelpemiddelet ikke lengre var hensiktsmessig.

Bromstad sykehjem:

• Ressurssituasjonen, særlig i kveld/helg og ved sykdom, er til tider slik at personalet gjør oppgaver for pasientene i stedet for å veilede pasientene til selv å utføre oppgaven. Dette er på sikt egnet til å øke funksjonstapet.
• Ressurssituasjonen gir til tider ingen mulighet til adekvat håndtering av akutte situasjoner, eksempelvis ved utagerende atferd og lignende.
• Ved intervju og gjennomgang av journaler kom det frem at antallet voldsepisoder har økt siste året. Dette blir forklart med forhold som lavere bemanning, flere urolige brukere, sammensetningen av pasientpopulasjonen og til en viss grad også fysiske forhold. Det er skrevet flere avviksmeldinger om dette uten at det er iverksatt forebyggende tiltak
• Personalet får ikke vedlikeholdt/videreutviklet sin kompetanse om demens. De har ikke fått opplæring i håndtering av vold.

Merknad 1:
Enhetene har et forbedringspotensiale i forhold til klage- og avviksbehandling.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Forvaltningsenheten Østbyen:

• Det er ingen rutiner for skriftliggjøring av muntlige klager. Disse blir heller ikke benyttet i systematisk forbedringsarbeid ved enheten.
• Forvaltningsenheten har ikke kapasitet til forløpende å følge opp vedtak som går ut på dato. Tjenestene blir videreført og vedtakene blir endret først nå det blir meldt behov for endring i tjenestetilbudet. Kontoret har hatt ”dugnad” for å rette dette, noe som kun hadde kortvarig effekt.
• Kontoret har etablert skriftlige rutiner for avvikshåndtering, men dette blir ikke brukt i praksis.

Bakkelund Sone, Nidarvoll sykehjem, Bromstad sykehjem:

• Det er ikke rutiner for skriftliggjøring av muntlige klager. Klagene blir forsøkt løst i dialog. Dersom det ikke lykkes å løse saken i dialog, blir forholdet likevel ikke skriftliggjort. Klagene blir ikke benyttet i systematisk forbedringsarbeid ved enheten.
• Enhetene har rutiner for å skrive avvik. Avvik blir diskutert på enheten. Meldingene blir videresendt til rådmannen. Melder får sjelden tilbakemelding om resultatet av avviksbehandlingen.
• Bromstad sykehjem har sendt flere avviksmeldinger som omhandlet vold fra/mellom pasienter. Enheten har ikke fått tilbakemelding på disse meldingene.

Merknad 2:
Mangelfull tilrettelegging av dokumentasjonsverktøy for legejournal i sykehjem.

Merknaden bygger på følgende observasjon ved Nidarvoll og Bromstad sykehjem:

• Legedokumentasjon må foregå i Gerica, eller som håndskrevne dokumenter. Systemet gir liten oversikt over de løpende legevurderinger som blir foretatt.
• Prøveresultater fra andre undersøkelser er tilgjengelig kun i ulike papirversjoner.

• Lov om helsetjeneste i kommunene
• Pasientrettighetsloven
• Lov om statlig tilsyn
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgssektoren
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns pleie og omsorg
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjenesten i kommunes helsetjeneste

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Diverse notater om eldreomsorgen i Trondheim

Forvaltningskontoret Østbyen

• Evaluering av offentlig servicekontor Østbyen – 2005
• Oversikt over medarbeider
• Lederavtaler
• Oversikt over innhold i enhetspermen
• Oversikt over oppgavefordeling
• Delegasjon for saksbehandlere
• Virksomhetsplan
• Arbeidsmiljøplan
• Medarbeiderundersøkelse des 2004
• AMG melding 2005
• Forslag til beredskapsplan
• Oversikt over klagesaker
• Serviceerklæring
• Avvikssystemet internt
• Oversikt over dokumentasjon ved kontoret
• Innholdsfortegnelse rutineperm servicekontor
• Oversikt over Gerika-rutiner knyttet til brukerdokumentasjon og samhandling
• Rutine ved melding om brått fall i funksjonsnivå eller bortfall av nettverk i hjemmet
• Samtykkeskjema
• Rutine mottak (helse)
• Rutine mottak kontoret
• Rutine for håndtering av klagesaker
• Rutine for behandling av brukerreaksjoner
• Eks vedtak

Bakkelund sone

• Oversikt over medarbeider
• Handlingsplan/årshjul for 2004Lederavtaler
• Medarbeiderundersøkelse des 2004
• Oversikt/informasjon om sonen
• Rutiner ved ledig leilighet
• Samarbeidsavtale
• Rutiner for legemiddelhåndtering
• Kostra – kommune-stat-rapportering 2005
• Oversikt over oppgavefordeling
• Rutiner for klagesaksbehandling
• Rutine for brukerrelatert avvikshåndtering
• Eks vedtak
• Miljøregler
• Rutiner for bruk av pengeskrinene

Nidarvoll sykehjem

• Lederavtaler
• Resultatvurdering 2005
• Sykehjemsundersøkelsen 2004
• Brukerundersøkelsen 2004/05
• Medarbeiderundersøkelse des 2004
• Diverse informasjonsmateriell
• Oversikt over medarbeider
• Innholdsfortegnelse rutineperm
• Oversikt over innhold i enhetspermen
• Brukeroppfølging på Gerica
• Rutiner ved bytte av sykehjemsplass
• Skjema for avvikshåndtering
• Internt skademeldingsskjema
• AMU årsmelding
• Kostra – kommune-stat-rapportering 2005
• Tilsynsrapport 2. halvår fra Tilsynsutvalget Øst

Bromstad sykehjem

• Oversikt over medarbeider
• Lederavtaler
• Resultatvurdering 2005
• Sykehjemsundersøkelsen 2004
• Målsetting
• Stellebeskrivelse
• Rutiner for ulike typer journalnotat i Gerica
• Diverse informasjonsmateriell
• Rutiner ved bytte av sykehjemsplass
• Brukeroppfølging på Gerica
• AMG melding 2005
• Kostra – kommune-stat-rapportering 2005
• Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering
• Rutiner for klagesaksbehandling
• Retningslinjer for samarbeid mellom tilsynslege og personalet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket

Ved Forvaltningskontoret Østbyen

• Journaler/mapper:
  - 2 under behandling
  - 2 innvilget plass i sykehjem innenfor siste to måneder
  - 2 innvilget plass i omsorgsbolig
  - 2 innvilget heldøgns pleie og omsorg innenfor siste to måneder
  - 2 som er innvilget hjelp i hjemmet etter kommunehelsetjenesteloven

Ved Bakkelund sone

• journaler/mapper:
  - 2 innvilget plass siste 6 måneder
  - 2 innvilget plass siste år
  - 2 innvilget plass siste tre år

Ved Nidarvoll sykehjem

• journaler/mapper:
  - 2 innlagt siste 6 måneder
  - 2 innlagt siste år
  - 2 innlagt over tre år
  - 2 som er utredet for demens etter innkomst

Ved Bromstad sykehjem

• journaler/mapper:
  - 2 innlagt siste 6 måneder
  - 2 innlagt siste år
  - 2 innlagt over tre år

2 som er utredet for demens etter innkomst

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• 13.07.2005 Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag - Varsel om tilsyn
• 01.08.2005 Brev fra Trondheim kommune
• 16.11.2005 Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag - Varsel om tidspunkt for tilsyn
• 01.12 2005 Brev fra Trondheim kommune
• 06.01.2006 Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag - Varsel om hvilke enheter som tilsynet vil omfatte
• 10.01.2006 Brev fra Trondheim kommune
• Overlevering av permer med diverse dokumentasjon
• Møte med tilsynsutvalget Øst 05.01.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: ass. Fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth