Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder for helse- og sosiale tjenester tilbrukere med langvarige og sammensatte behov:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser; planlegging; utredning; beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Følgende perspektiver ble vurdert i de ulike fasene:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

Det ble påpekt to avvik og en merknad:

Avvik 1
Kommunen har ikke et system som sikrer at alle personer med langvarige og sammensatte behov får informasjon om og tilbud om individuell plan.

I 6 av de 10 fremlagte saksmapper er det ikke utarbeidet individuell plan eller tilsvarende dokumenter av nyere dato, og det går ikke frem om tilbud om individuell plan er gitt.

Under intervju fremkommer det at tilbud om individuell plan ikke alltid gis til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov.

Avvik 2
Kommunen har ikke et fungerende system for å ivareta tverrfaglig utredning ved nye tjenester og evaluering av tjenestebehov.

Det fremgår ikke av fremlagt dokumentasjon at samhandling mellom de ulike tjenesteytere som eventuelt har funnet sted under utredningen og eventuell evaluering faktisk kommer til utrykk i de vedtak som fattes. Faglige drøftinger foregår i møter mellom ansatte, men resultatet av disse blir ikke journalført. Det fremgår ikke i journal eller saksmappene hva som er tjenestemottakerens ønske om tjenester. Det forutsettes i vedtakene at tjenestene skal evalueres enten kontinuerlig eller innen en fastsatt dato, uten at slik evaluering fremgår i saksmappen eller journalen. I enkelte tilfeller blir en tjeneste redusert eller opphører uten at varsel om mulig endring av vedtaket er sendt eller at det faktisk er fattet nytt vedtak.

Merknad:
Ved overgangen fra barn til voksen er det uklart om kontinuitet i tjenestene blir tilstrekkelig ivaretatt.

I kommunens habiliterings- og rehabiliteringsplan er ansvaret for henholdsvis barn og voksne lagt til forskjellige koordinerende enheter. Under intervju kommer det frem forskjellige oppfatninger om hvordan overgangen blir ivaretatt.

Dato: 27.06.2006

Nils Chr. Faaberg revisjonsleder

Inger Marie Tofthagen revisor

Trude Vestli revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hamar kommune i perioden 13.03.06 - . Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og helsetilsynet i Hedmarks planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6 og med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold 
Hamar kommune har 27 593 innbygger (01.01.06). De siste 10 årene har innbyggerantallet økt med gjennomsnittlig 115 pr år. Andel barn og unge 0-17år: 20,7 % (landet: 23,6 %). Andel eldre over 80 år: 5,9 % (landet: 4,6 %). Andel innbyggere med vestlig innvandrer-bakgrunn: 1,7 % (landet: 2,2 %). Andel innbyggere med ikke vestlig innvandrerbakgrunn: 3,5 % (landet: 5,4 %). Andel innbyggere i tettbygde strøk: 86 % (landet: 77 %).

Kommunen er organisert i avdelinger der Pleie- og omsorgsavdelingen er den største. Ved siden av Pleie- og omsorgsavdelingen utfører også helse- og kulturavdelingene tjenester til målgruppen for dette tilsynet. Kulturavdelingen yter bla. støttekontakt og Helseavdelingen har bla. ansvar for kommunens legetjenester. Pleie- og omsorgsavdelingen er delt i tre distrikter; Vest, Sentrum og Vang som ledes av hver sin distriktsleder. Alle utadrettede tjenester gis gjennom distriktene. Hvert distrikt har eget sykehjem og hjemmebaserte tjenester er delt opp i soner med blant annet egen sone for funksjonshemmede.

Kommunen har opprettet en rehabiliteringsteam som arbeider på tvers av de tre distriktene. Teamet ledes av en rehabiliteringskoordinator og tar i mot de fleste nye henvendelser som gjelder rehabilitering. Koordinatoren tar også initiativ til opprettelse av ansvarsgrupper og igangsetting av individuell plan.

3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.03.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 06.04.06.

Åpningsmøte ble avholdt 27.04.05.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.04.06.

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1
Kommunen har ikke et system som sikrer at alle personer med langvarige og sammensatte behov får informasjon om og tilbud om individuell plan.

Lovkrav

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a
• Sosialtjenesteloven § 4-3 a
• Forskrift om individuell plan § 4
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4, bokstav g og h.

Avviket bygger på følgende:

• I 6 av de 10 fremlagte saksmapper er det ikke utarbeidet individuell plan eller tilsvarende dokumenter av nyere dato, og det går ikke frem om tilbud om individuell plan er gitt.
• Under intervju fremkommer det at tilbud om individuell plan ikke alltid gis til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov.

Kommentar:
Etter forskrift om individuell plan § 4 har alle som har behov for langvarige og sammensatte tjenester rett til å få utarbeidet individuell plan. Det følger av kommunens alminnelige veiledningsplikt at tjenestemottakere skal innformers om retten til individuell plan og hva individuell plan er. Dersom en tjenestemottaker ikke ønsker individuell plen, bør dette nedtegnes i journalen.

Avvik 2
Kommunen har ikke et fungerende system for å ivareta tverrfaglig utredning ved nye tjenester og evaluering av tjenestebehov.

Lovkrav:

• Sosialtjenesteloven § 8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1
• Forvaltningsloven § 16 og 17
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 g
• Kvalitetsforskriften § 3, 1. ledd.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgår ikke av fremlagt dokumentasjon at samhandling mellom de ulike tjenesteytere som eventuelt har funnet sted under utredningen og eventuell evaluering faktisk kommer til utrykk i de vedtak som fattes.
• Faglige drøftinger foregår i møter mellom ansatte, men resultatet av disse blir ikke journalført.
• Det fremgår ikke i journal eller saksmappene hva som er tjenestemottakerens ønske om tjenester.
• Det forutsettes i vedtakene at tjenestene skal evalueres enten kontinuerlig eller innen en fastsatt dato, uten at slik evaluering fremgår i saksmappen eller journalen.
• I enkelte tilfeller blir en tjeneste redusert eller opphører uten at varsel om mulig endring av vedtaket er sendt, eller at det faktisk er fattet nytt vedtak.

Kommentar:
Etter forvaltningsloven § 16 skal en sak opplyses så godt som mulig før vedtak fattes. De viktigste momentene i saksutredningen må dokumenters, noe som også innebærer at den tverrfaglige vurderingen som legges til grunn for et vedtak, må framgå av saksutredningen. Kravet om dokumentasjon om også gjelde ved evaluering av løpende tjenester. Dersom vedtaket endres, må det etter § 16 sendes varsel til tjenestemottakeren slik at denne får mulighet til å uttale seg.

Merknad
Ved overgangen fra barn til voksen er det uklart om kontinuitet i tjenestene blir tilstrekkelig ivaretatt.

Merknaden bygger på:

• I kommunens habiliterings- og rehabiliteringsplan er ansvaret for henholdsvis barn og voksne lagt til forskjellige koordinerende enheter.

Under intervju kommer det frem forskjellige oppfatninger om hvordan overgangen blir ivaretatt.

Hamar kommune har utarbeidet rutiner og prosedyrer for de fleste relevante arbeidsområder i henhold til internkontrollforskriften. Kommunens internkontrollsystem har også rutiner for avviksmeldinger og avvikshåndtering. Internkontrollen er i det vesentligste elektronisk lagret, noe som krever tilgang til kommunens intranett for å bruke den. Etter tilsynets oppfatning fungerte ikke rutinene like godt i alle ledd i organisasjonen, og det var ulike oppfatninger om hvordan avvik fra fastsatte prosedyrer ble og skulle håndteres.

• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene - kommunehelsetjenesteloven
• Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester - sosialtjenesteloven
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 28.06.2001 om habilitering og rehabilitering

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser
• Delegeringsvedtak
• Rutiner for saksbehandling innen Pleie- og omsorgsavdelingen
• Plan for habilitering og rehabilitering
• Virksomhetsplaner, mål og tiltaksplaner for hvert av distriktene
• Opplæringsplan
• Utdrag av kommunens internkontrollsytem
• Oversikt over ansatte
• Fastlegeavtale
• Verdigrunnlag for Hamar kommune
• 10 saksmapper for tjenestemottakere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varslingsbrev av 16.03.06
• Dokumentasjon oversendt fra kommunen 31.03.05
• Program for tilsynet sendt 06.04.06.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Astrid Bjerke	Soneleder hjemmetjenesten	X	X	X
Kathrine Vold	Sykepleier, distrikt sentrum	X	X	X
Sverre Rudjord	Distriktsleder	X		X
Grete Platou	Soneleder avd. for funksjonshemmede	X		X
Tove Wikstrøm	Hjelpepleier, distrikt sentrum	X	X	X
Jan Ottesen	Vernepleier, distrikt sentrum	X	X	X
Gry Akre	Soneleder avd. for funksjonshemmede	X		X
Eva Lotten	Soneleder avd. for funksjonshemmede	X		X
Georg Skutlaberg	Arbeidslagsleder Klukstuen	X		X
May Lill Bråthen	Rehab-koordinator	X	X	X
Anne Brendjord	Ass pleie- og omsorgssjef	X		X
Odd Lindstad	Rådmannens stedfortreder	X	X	X
Terje Selnes	Varaordfører	X		X
Vigdis Galaaen	Pleie- og omsorgssjef	X	X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: rådgiver Nils Chr. Faaberg
Revisor: seksjonssjef Inger Marie Tofthagen
Revisor: rådgiver Trude Vestli
Observatør: assisterende fylkeslege Jon Iver Fougner