Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen sikrer at de innsatte i fengslet får nødvendig helsehjelp.
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.
• Hvordan helselovgivningens regler om taushetsplikt ivaretas.
• Hvordan kommunen sikrer at innsattes rett til individuell plan ivaretas.

Tilsynet viste at innsatte i Kragerø fengsel ved behov får tilgang til nødvendig helsehjelp. På dette området viste imidlertid tilsynet at kommunen ikke sikrer at fysioterapeut får dokumentert den helsehjelpen som er gitt. Videre viste tilsynet at de innsattes rett til vern mot spredning av opplysninger om helseforhold blir ivaretatt i kommunikasjonen mellom helsepersonell i fengselshelsetjenesten og de fengselsansatte.

I forhold til legemiddelhåndteringen i fengslet ble det funnet avvik både i forhold til oppbevaring og utlevering av legemidler og i forhold til kommunens plikt til å sikre farmasøytisk tilsyn. Tilsynet viste også at kommunen ikke sikrer at innsattes rett til individuell plan blir ivaretatt.

Det ble gitt fem avvik:

Avvik 1:
Kragerø kommune sikrer ikke at forholdene er lagt tilrette slik at fysioterapeuten kan dokumentere relevante og nødvendige pasientopplysninger.

Avvik 2:
Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig oppbevaring av legemidler i fengselshelsetjenesten.

Avvik 3:
Kragerø kommune sikrer ikke regelmessig farmasøytisk tilsyn.

Avvik 4:
Kragerø kommune sikrer ikke at fengselsbetjentenes oppgaver ved medisinutlevering er i samsvar med delegert fullmakt.

Avvik 5:
Kragerø kommune sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan når de ønsker det.

Dato: 08.11.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kragerø kommune, fengselshelsetjenesten i perioden 10.04.2006 – 08.11.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kragerø fengsel har plass til 18 innsatte. Plassene benyttes både til varetekstfanger og til soning av dom. De fleste innsatte har noen måneders opphold i fengslet.

I fengselshelsetjenesten er det tilsatt lege, sykepleier og fysioterapeut. Legen arbeider 4 t/uke, sykepleieren 9,4 t/uke og fysioterapeuten 2 t/uke. Sykepleierstillingen er planlagt økt fra 25 % stilling (9,4 t/uke) til 30 % stilling i løpet av høsten 2006. Både sykepleier og lege er tilgjengelig for henvendelser fra fengselsansatte utover den arbeidstid de har i fengslet.

Sykepleier i stand gjør ukedosetter med medisiner som oppbevares i låsbart skrin i fengslets vaktrom. De innsatte kommer til vaktrommet og får utlevert medisinene av fengselsbetjentene. Fengselsbetjenten med vaktansvar, har ansvar for å dele ut medisinene. Samtlige fengselsansatte har fått opplæring i og delegasjon til legemiddelhåndtering. Til enhver tid mottar 2-3 av de innsatte legemiddelassistert rehabilitering og får dermed utlevert Metadon.

De tre ansatte i fengselshelsetjenesten er tilstede samme dag i uka. I tillegg er sykepleieren tilstede en dag til. Fengselshelsetjenesten har fått til disposisjon et lite kontor/undersøkelsesrom i fengslet, der det er plassert undersøkelsesbenk, skrivebord med en pc, arkiv- og medisinskap. Om kort tid vil fengselshelsetjenesten også få til disposisjon et tilliggende kontor. Fysioterapeuten bruker i tillegg fengslets treningsrom.

Fengselshelsetjenesten er tilknyttet Enhet for helse og rehabilitering, ledet av en enhetsleder som rapporterer til rådmannen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.04.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.08.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved fengselshelsetjenestens rom og i vaktrommet i Kragerø fengsel.

Sluttmøte ble avholdt 30.08.2006.

• Hvordan kommunen sikrer at de innsatte i fengslet får nødvendig helsehjelp.
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.
• Hvordan helselovgivningens regler om taushetsplikt ivaretas.
• Hvordan kommunen sikrer at innsattes rett til individuell plan ivaretas.

Avvik 1:
Kragerø kommune sikrer ikke at forholdene er lagt tilrette slik at fysioterapeuten kan dokumentere relevante og nødvendige pasientopplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 16, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I helsetjenestens arbeidsrom er det kun en pc, og det er ikke plass til flere pc’er. Det ble opplyst at lege og sykepleiers bruk av pc’en gjør at denne ikke er tilgjengelig for fysioterapeuten, slik at fysioterapeuten ikke har mulighet til selv å dokumentere den helsehjelpen hun yter.
• Det foreligger ingen papirbasert pasientjournal ført av fysioterapeuten.
• Det ble opplyst at lege eller sykepleier dokumenterer på vegne av fysioterapeuten. Ved journalgjennomgang gjenfant tilsynsmyndigheten imidlertid ikke dokumentasjon for fysioterapeutens vurderinger og/eller forslag til tiltak.
• Det ble ikke fremlagt prosedyrer eller retningslinjer for journalføring i fengselshelsetjenesten.

Avvik 2:
Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig oppbevaring av legemidler i fengselshelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6, jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Fengselsbetjenter som er hovedvakt, har adgang/nøkler til fengselshelsetjenestens hovedmedisinskap. Medisinskapet består av to atskilte deler med egne nøkler. Høyre del av skapet benyttes som et ekstra legemiddellager. Venstre del inneholder alle medisiner (tabletter) som er i bruk. Det er denne del fengselsbetjentene har tilgang til.
• Hele beholdningen av Metadon oppbevares i ulåst kjøleskap plassert i fengslets vaktrom.
• Det ble opplyst at det i fengselshelsetjenestens lokale ikke er plass til kjøleskap og at fengselshelsetjenesten heller ikke disponerer låsbart kjøleskap andre steder i fengslet.

Avvik 3:
Kragerø kommune sikrer ikke regelmessig farmasøytisk tilsyn.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 9, jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det ble ikke fremlagt gyldig avtale om farmasøytisk tilsyn. Siste avtale inngått i januar 2004, var ikke reforhandlet slik det var forutsatt i avtalen.
• Det ble opplyst at det ikke er gjennomført farmasøytisk tilsyn i fengselshelsetjenesten siste 1 ½ år.
• Siste fremlagte rapport fra farmasøytisk tilsyn er fra januar 2005.
• Referat fra møte mellom Sykehusapoteket og enhetsleder i april 2006 viser at Sykehusapoteket ikke har kapasitet til å gjennomføre tilsyn i den mengde som var forutsatt i avtalen fra januar 2004 og at det er uklart når ny avtale kan foreligge.

Avvik 4:
Kragerø kommune sikrer ikke at fengselsbetjentenes oppgaver ved medisinutlevering er i samsvar med delegert fullmakt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8, jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Fengselsbetjenter er satt til å utføre oppgaver ut over delegert fullmakt i forhold til medisinutlevering.
• Fengselsbetjenter som er hovedvakt,  har adgang/nøkler til fengselshelsetjenestens hovedmedisinskap.
• Fengselsbetjentene henter ut eventuell medisiner fra bokser/forpakninger i hovedmedisinskapet når det er gjort muntlig avtale med sykepleier/lege.
• Fengselsbetjentene er tillagt oppgaver med utlevering av andre typer behovsmedisiner enn det som fremgår av generelt skriftlig direktiv.
• Fengselshelsetjenestens rutiner for avvikshåndtering i forhold til medikamenthåndtering er ikke implementert.

Avvik 5:
Kragerø kommune sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan når de ønsker det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, jf forskrift om individuell plan § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Ingen av de innsatte har fått utarbeidet individuell plan eller var spurt om de ønsket slik plan.
• Det ble opplyst at det var flere av de innsatte som hadde behov for langvarige og koordinerte sosial- og helsetjenester.
• Det foreligger ingen skriftlig prosedyre eller retningslinjer for utarbeidelse av individuell plan i fengselshelsetjenesten.

• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 18.11.1987 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 23.12.2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Helse og rehabilitering, udatert
• Presentasjon av fengselshelsetjenesten
• Medvirkning og opplæring
• Internkontrollsystem for Fengselshelsetjenesten – Kragerø kommune - innholdsoversikt
  - Avvikshåndtering
  - Blodprøver
  - Legemiddelhåndtering
  - Retningslinjer for legemiddelhåndteringen i Kragerø fengsel
  - Tolketjeneste
• Rapportering fra helsetjenesten i fengsel 2005

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Organisasjonskart Kragerø kommune, gjeldende fra 01.09.04
• Fengselshelsetjenestens mal for innkomstjournal
• Avtale om farmasøytisk tilsyn, inngått 26.01.04 gjeldende i ett år fra 01.01.2004
• Rapporter etter farmasøytisk tilsyn, siste fra 28.01.2005
• Oversikt over ansatte i Kragerø fengsel som har gjennomgått opplæring i legemiddelhåndtering
• Brev fra Statens helsetilsyn av 12.01.01 vedrørende medisinutdeling i fengselsvesenet
• Div skriv vedrørende utlevering av legemidler
• Avviksskjema
• Notat fra møte mellom Sykehuset Telemark HF – Sykehusapoteket og Kragerø kommune 07.04.2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev 10.04.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Kragerø kommune med varsel om tilsyn
• Brev 12.05.2006 fra Kragerø kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev 20.07.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Kragerø kommune med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Yngve Holmern (revisjonsleder)
Rådgiver Inger Tveit Espeland (revisor)
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisor)
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen (revisor)