Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte tilsyn med Blå Kors poliklinikk 14.11. 2006. Tilsynet er gjennomført som et ledd i den planlagte tilsynsvirksomhet dette året.

Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Ved tilsynet er det ikke avdekket at mottak, vurdering og prioritering av henvisninger ved Blå Kors poliklinikk er i strid med krav som går fram av pasientrettighetsloven. Institusjonen har tilsatt personell med tverrfaglig kompetanse, men mangler lege/psykiater. Mangelen på lege/psykiater medfører at ikke alle pasientene får forsvarlig vurdering, utredning og behandling.

Alle pasienter får stilt en diagnose som legges til grunn ved utarbeidelse av behandlingsplan. Denne blir fortløpende evaluert. Blå Kors poliklinikk sørger for brukermedvirkning og deltar i ansvarsgrupper og utforming av individuelle planer.

Ved tilsynet ble det påpekt et avvik.

Avviket er:
Mangelfull tilgang til medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Blå Kors poliklinikk ikke alltid får forsvarlig vurdering, utredning og behandling

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 11.07.2006 – 14.11.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Blå Kors poliklinikk er en poliklinikk som gir tilbud om behandling for rusmiddel- og spilleavhengighet. Tilbudet til rusmiddelavhengige retter seg mot voksne over 30 år som bor i Sør- Rogaland, mens tilbudet til spilleavhengige er ikke i samme grad begrenset av alder og geografi.

Blå Kors poliklinikk har driftsavtale med Helse Vest RHF. Poliklinikken er utpekt til vurderingsenhet i tillegge til å drive utredning og behandling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.07.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.11.2006.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.07.2006.

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-1 a.pkt 5 og pasientrettighetslovens § 2-2, jf internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig avslutning av behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Avvik 1:
Mangelfull tilgang til psykiatrisk/ medisinsk kompetanse medfører at pasienter ved Blå Kors poliklinikk ikke alltid får forsvarlig vurdering, utredning og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sp.htjl. § 2-2, jf 2-1 a, 5.ledd

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke ansatt lege ved virksomheten
• Det er heller ikke formaliserte avtaler med leger utenfor institusjonen
• I den grad de ansatte identifiserer behov for lege brukes fastlege. I tillegg bruker den enkelte behandler uformelle nettverk for å dekke opp for behov for psykiater.

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 01.01.1993 0m sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Målsetting for virksomheten
• Oversikt over organisasjon
• Vedtekter for Blå kors poliklinikk
• Styret for blå Kors poliklinikk
• Delegasjonsreglement
• Oversikt over tilsatte
• Stillingsbeskrivelser; ledere og behandlere, faglig leder, psykologspesialist, psykolog, fagkonsulent/ sykepleier, fagkonsulent/ sosionom,
• Opplæringsplaner og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse
• Oversikt over kriterier som virksomheten legger til grunn for inntak
• Beskrivelse av praksis vedrørende behandling av henvisninger
• Div brevmaler
• Avhengighet av automatspill – hva kan gjøres
• Rutiner for henvisning av pasienter til andre når virksomheten selv ikke kan gi tilbud om utredning eller behandling
• Mal for anamnese, epikrise, individuell plan
• Rutine vedrørende journalskriving.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Perm; internkontroll
• Perm; avvik
• Perm: Håndbok for ansatte
• Gjennomgikk 10 av 20 framlagte journaler
• De 10 siste henvisningene som er avviste, svar på disse.
• De 10 siste henvisningene der pasienten er gitt tilbud ved andre virksomheter enn Blå Kors poliklinikk, svar på disse.
• De 10 siste henvisningene der pasienten er vurdert til ikke å ha rett på nødvendig helsehjelp, svar på disse.
• De 10 siste henvisningene der pasienten er vurdert til å ha rett på nødvendig helsehjelp, svar på disse.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn sendt 11.07.2006
• Dokumentasjon mottatt sendt 22.09.2006
• Forslag til program sendt 05.10.2006
• Endelig program sendt 17.10.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Dagfinn Carlsen; Revisor/ ass.fylkeslege
Paul Grude; Revisor/ seniorrådgiver
Anne Barkve Andersen; Revisjonsleder/ fylkessykepleier