Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 06.07.06 – 11.12.06 gjennomført tilsyn med helsetjenester ved Valstad sykehjem. Valstad sykehjem er privat eid og får pasienter fra en rekke kommuner i Akershus og bydeler i Oslo kommune. Flertallet av beboerne har kompliserte diagnoser med mental og kognitiv svikt.

Sykehjemmet er lite og gir derfor personalet mulighet til å få oversikt og kjennskap til hver enkelt beboer. Revisjonsteamets inntrykk er at det gis tilbud om mange ulike aktiviteter som beboerne nyttiggjør seg i terapeutisk og trivselsmessig hensikt.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Dekking av grunnleggende behov
• Medisinsk undersøkelse og behandling
• Medikamenthåndtering

Det ble funnet ett avvik fra gitte myndighetskrav:

Sykehjemmet sikrer ikke gjennom sin internkontroll - på områdene kompetanse og avvikshåndtering - at beboerne mottar forsvarlig helsehjelp.

Ca 50 % av bemanningen ved sykehjemmet er uten formell utdanning, derfor anses kompetanseområdet som særlig sårbart. Det blir ikke gjennomført kartlegging av kompetansen eller gitt systematisk opplæring. Lav fagkompetanse og manglende kultur for avviksmeldinger kan føre til at tjenesten ikke er faglig forsvarlig.

Dato: 11.12.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Valstad sykehjem i perioden 06.07.06 – 11.12.06. Revisjonen inngår som en del av tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av bekymringsmelding knyttet til virksomheten ved Valstad sykehjem.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Valstad sykehjem er privat eid og blir drevet som et aksjeselskap. Det er 28 plasser der og beboerne kommer per i dag fra 12 forskjellig kommuner og bydeler. De fleste beboerne har mental og/eller kognitiv svikt. Det tilbys både korttidsplass og langtidsplass.

Det er ikke utarbeidet avtaler om tjenesteinnhold mellom Valstad sykehjem og de bydeler/kommuner som kjøper plasser der, bare om økonomiske betingelser. Beboerne har enkeltvedtak om plass i sykehjem.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.09.06.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i medikamentrommet.

Sluttmøte ble avholdt 29.09.06.

• Om sykehjemmet gjennom sin internkontroll sikrer at sykehjemsbeboerne, begrenset til personer med demens og andre som har vanskelig for å formulere sine behov, mottar forsvarlig helsehjelp:
• Om sykehjemmet sikrer pasientene forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling, pleie og omsorg
• Om sykehjemmet har et journalsystem som oppfyller lovens krav
• Om sykehjemmet har forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik 1:
Sykehjemmet sikrer ikke gjennom sin internkontroll, på områdene kompetanse og avvikshåndtering, at beboerne mottar forsvarlig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3 annet ledd, jf første ledd og § 5, jf internkontrollforskriften § 4 c), f) og g)

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke gjennomført kartlegging av kompetansebehov
• Det finnes ikke opplæringsplaner
• Det er ikke gjennomført systematisk opplæring
• Det finnes ikke rutiner for avvikshåndtering eller for hvordan sykehjemmet skal avdekke områder hvor det er fare for svikt
• Flere av de intervjuede hadde ikke skrevet avviksmeldinger
• Det foreligger skjema for oversikt over meldte avvik, der ett avvik er registrert i 2006

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. juni 1984 nr. 15 (tilsynsloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr 1731 (internkontrollforskriften)
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste av 18. november 1987 nr 1153
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 63 (helsepersonelloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr 1385 (journalforskriften)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
• Sykehjemmets system for internkontroll etter helselovgivningen
• Årsmelding for virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
• Oversikt over og navn på bemanningen ved sykehjemmet
• Prosedyrer for dekking av grunnleggende behov
• Prosedyrer for medikamenthåndtering
• Retningslinjer for delegasjon av myndighet til å dele ut legemidler og oversikt over personell som har delegert myndighet (fullmakt)
• Avviksmeldinger siste år
• Oversikt over klager siste år
• Oversikt over pasientbelegget pr. 1. august 2006; hvilke kommuner/bydeler pasienten kommer fra og hvilke diagnoser/funkjsonssvikt som er aktuell for oppholdet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Vedtak om langtidsplass i sykehjem
• Journaler for 7 pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn i brev av 30.06.06
• Mottatt dokumentasjon 14.08.06
• Program sent 24.08.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløttum seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Håkon Toft, seniorrådgiver/lege (revisor)
Mona Kaasa, rådgiver/jurist (revisor)