Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte tilsyn med Stavanger universitetssjukehus, psykiatrisk klinikk, Gauselskogen den 07.11.2006. Tilsynet er gjennomført som ledd i den planlagte tilsynsvirksomhet dette år.

Tilsynet omfattet følgende områder i behandlingen av den rusavhengige:

• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Målsettingen for Gauselskogen er utredning, behandling og rehabilitering av personer under 30 år som har alvorlig psykisk sykdom og rusproblem. Institusjonen har tilsatt personell med tverrfaglig kompetanse, men mangler psykiater. Avdelingen har forsøkt å rekruttere psykiater, men har ikke lykkes i dette. Det er ansatt en allmennlege i 10% stilling som foretar somatisk vurdering av alle nye pasienter, samt følger opp somatiske problemstillinger. Mangelfull tilgang på psykiater medfører at ikke alle pasienter får forsvarlig vurdering, utredning og behandling. Denne mangel har resultert i at avdelingen ikke kan oppfylle avdelingens målsetting. Avdelingen tar nå ikke inn pasienter med alvorlig psykisk lidelse (psykose) og det gis ikke tilbud om utredningsopphold.

Alle pasienter får en rusdiagnose, men det blir ikke alltid stilt diagnose omhandlende den psykiske lidelsen. Det blir utarbeidet planer for behandlingen og disse blir fortløpende evaluert. Virksomheten sørger for brukermedvirkning og deltar i ansvarsgrupper og utforming av individuelle planer. Det er etablert samarbeid med kommuner vedrørende utskriving og pasienter blir viderehenvist i den grad det er nødvendig.

Ved tilsynet ble det påpekt et avvik.

Avviket er:
Mangelfull tilgang til psykiater medfører at pasienter ved Gauselskogen ikke alltid får forsvarlig utredning og behandling

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus, psykiatrisk klinikk, avdeling Gauselskogen i perioden 11.07.2006 – 07.11.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år<.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Gauselskogen utrednings- behandlings og rehabiliteringsenhet er en del av avdeling for unge voksne i psykiatrisk klinikk, SUS. Avdelingens målgruppe er personer under 30 år som har en alvorlig psykisk lidelse og et rusproblem.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.07.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.11.2006

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 07.11.2006.

Systemrevisjonen omfattet tre områder. De tre områdene var:

Område 1 Utredning

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5

Område 2 Behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 1-2,2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Område 3 Avslutning av behandling

Tilsynets formål var å avdekke om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetjenestelovens §§ 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskriftens §§ 3,4 og 5.

Avvik 1:
Mangelfull tilgang til psykiater medfører at pasienter ved Gauselskogen ikke alltid får forsvarlig utredning og behandling.

Avvik fra: Spesialisthelsetjenestelovens § 2- 2, jf § 2-1a 5.ledd

Avviket bygger på:

• Det er ikke ansatt psykiater ved Gauselskogen
• Oversendt dokumentasjon inneholder interne notat fra 20.12.2004 og 07.02.2006 fra avdelingens ledelse til klinikkdirektør. Notatene omhandler uforsvarlig virksomhet på grunn av mangel på psykiater.
• I akutt-tilfeller benyttes vakthavende lege ved SUS, AMC2. Denne er en ass.lege under spesialisering, og under veiledning av psykiater. Enkelte ganger benyttes psykiater ved den sengepost der pasienten har vært innlagt tidligere. Psykiater ved PUT, Sandnes, benyttes i noen grad.
• Det er ikke inngått formaliserte avtaler vedrørende bruk av psykiater
• Pasientene får alltid en rusdiagnose, men det blir ikke alltid stilt diagnose relatert til psykisk sykdom
• Manglende psykiatrisk kompetanse vanskeliggjør behandling med psykofarmaka.
• Pasienter som blir psykotiske under oppholdet overføres andre avdelinger ved psykiatrisk klinikk..
• Avdelingen tar ikke imot pasienter med alvorlig psykisk sykdom (psykose) pga manglende psykiater kompetanse.
• Avdelingen tar heller ikke inn pasienter der formålet er utredning.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov 1. juli 1993 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester
   

• Orientering om Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF, psykiatrisk klinikk, avdeling for unge voksne seksjon rus og psykiatri, Gauselskogen utrednings, behandlings og rehabiliteringsenhet
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Beskrivelse av de ulike stillinger
• Kompetanseutviklingstiltak 2006
• Kriterier for inntak
• Beskrivelse av rutiner for inntak
• Eksempel på individuell plan
• Bokontrakt for pasienter på Gauselskogen
• Behandlingsveileder Serviceerklæring, dobbeltdiagnoser, HF Rogaland psykiatriske sjukehus, Helse Stavanger
• Notat om faglig forsvarlig nivå av overlegetjenester i psykiatri, ARP Eikely

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 10 siste henvisningene og svar på disse
• 20 journaler
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• 11.07.2006 Melding om tilsyn
• 03.10.2006 Oversendelse av dokumentasjon
• 10.10.2006 Oversendelse av forslag til program
• 27.10.2006 Oversendelse av endelig program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Mandag 06.11.2006

Tirsdag 07.11.2006

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Barkve Andersen Revisjonsleder / fylkessykepleier
Paul Grude Revisor / seniorrådgiver
Dagfinn Carlsen Revisor / ass.fylkeslege