Denne rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon ved Madla barnebolig utført av Helsetilsynet i Rogaland og Fylkesmannen i Rogaland.

Madla barnebolig er en del av den bydekkende virksomheten Dagsenter og avlastning i Stavanger kommune. Tilsynet omfatter den delen av boligen som er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og har 14 institusjonsplasser for barn.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Legetjenester
• Legemiddelhåndtering
• Dokumentasjon

Under tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt to merknader:

Avvik 1:
Melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner blir ikke sendt faglig ansvarlig for tjenesten i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7, første ledd.

Avvik 2:
Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer vedrørende medisinroms-/ medisinskapsnøkler for Madla barnebolig. Antall nøkler er ikke tilstrekkelig begrenset, og det foreligger ikke skriftlig fullmakt når andre enn sykepleier gis nøkler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6 nr. 4.

Merknad 1:
Journalansvarlig står oppført i CosDoc journalsystem. Det står imidlertid oppført ulik journalansvarlig i ulike deler av journalen. Det bør tydeliggjøres hva journalansvaret innebærer, jf. Lov om helsepersonell § 39, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Merknad 2:
Ansvarlig leges ansvar bør tydeliggjøres. Medisinske retningslinjer og prosedyrer må godkjennes av den medisinsk ansvarlige, og grensen mellom det medisinske- og sykepleiefaglige ansvaret bør avklares. jf. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bokstavene b og c, jf. Lov om helsepersonell § 5, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavene a og g.

Dato: 18. desember 2006

Rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon ved Madla barnebolig, Stavanger kommune, i perioden 28.08.06-18.12.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Rogaland/Fylkesmannen i Rogaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen i Rogaland har myndighet til å føre tilsyn med hjemmel i Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Madla barnebolig er en del av virksomheten Dagsenter og avlastning i Stavanger kommune. Dagsenter og avlastning er en bydekkende virksomhet, men personalet ved bestillerkontoret ved Madla helse- og sosialkontor har klientansvar for beboerne. Virksomhetsleder er direkte underlagt kommunaldirektør.

Boligen ble opprettet i 2003 og består av fire ulike bygg. Bygg A er en avlastningsbolig hjemlet i sosialtjenesteloven og omfattes ikke av dette tilsynet. Tilsynet omfatter bygg B, C og D som til sammen har 14 institusjonsplasser for fastboende barn (0-18 år) hjemlet i kommunehelsetjenesteloven.

Boligen har ikke overtatt omsorgen for barna etter barnevernsloven, men utfører den daglige omsorgen på vegne av foreldrene. Barna i boligen har til dels sammensatte og kompliserte problemstillinger som både omfatter funksjonshemninger og betydelige medisinske og pleiemessige behov. Alle barna har primærkontakt, og det er ansatt ulike typer personell med både helsefaglig og pedagogisk kompetanse for å kunne ivareta barnas ulike behov. I hvert bygg er det ansatt en avdelingsleder som er vernepleier.

Den delen av boligen som tilsynet omfatter (bygg B, C og D), har tilsatt en tilsynslege som til daglig arbeider som spesialist ved barneavdelingen ved Stavanger universitetssykehus. Tilsynslegen besøker boligen fast en ettermiddag i uken, men tilsynslegeordningen fungerer i praksis mer som en vaktlegeordning ved at tilsynslegen kan tilkalles/kontaktes nærmest hele døgnet hele uken. Ved ferier og annet fravær har tilsynslegen fast vikar som også er barnelege.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28. august 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 9. november 2006 .

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Madla barnebolig, bygg A, B, C og D.

Sluttmøte ble avholdt 10. november 2006.

Tema for tilsynet:

• Legetjenester
• Legemiddelhåndtering
• Dokumentasjon

Avvik 1:
Melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner blir ikke sendt faglig ansvarlig for tjenesten i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7, første ledd.

Avviket bygger på følgende:

I intervju kom det fram at de ansatte ikke har kjennskap til hvem som ivaretar funksjonen som overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A i kommunen. Det kom også fram at Stavanger kommune har tillagt bestillerkontoret et klientansvar som betyr at det er bestillerkontoret som fatter vedtak med hjemmel i kapittel 4A.

I intervju kom det fram at ansatte ikke kjenner kravet om at meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner skal sendes overordnet faglig ansvarlig i kommunen.

Tilsendt dokumentasjon viser at meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner ikke er sendt i kopi til den som har det faglige ansvaret for kapittel 4A i kommunen. Meldingene oppgir heller ikke hvem som har dette ansvaret i kommunen.

Avvik 2:
Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer vedrørende medisinroms-/medisinskapsnøkler for Madla barnebolig. Antall nøkler er ikke tilstrekkelig begrenset, og det foreligger ikke skriftlig fullmakt når andre enn sykepleier gis nøkler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6 nr. 4.

Avviket bygger på følgende:

• Tilsendte skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndteringen i Stavanger kommune omfatter ikke nøkkelrutiner for legemiddellager/medisinskap. Dette skal utarbeides av den enkelte deltjeneste. Slike retningslinjer/rutiner foreligger ikke. Bolig B har utarbeidet utkast til retningslinjer vedrørende legemiddelhåndteringen, men disse omfatter ikke hele institusjonen og er ikke godkjent av faglig ansvarlig lege.
• Det kom fram i intervju at alle sykepleiere og vernepleiere har sin egen personlige nøkkel til legemiddellageret som i praksis kan benyttes uavhengig av om vedkommende er på vakt. Legemiddellageret ligger i en egen ”administrasjonsfløy” i kjelleren på bygg A, avskjermet og med begrenset mulighet for kontroll/tilsyn fra personale på vakt i institusjonen.
• Alle sykepleiere, vernepleiere og andre personer med fullmakt til utlevering av legemidler har sin egen personlige nøkkel til dosettskap i avdelingen. Sykepleier/vernepleier har også personlig nøkkel til annet, mindre legemiddellager i avdelingen.
• Skriftlig fullmakt vedrørende legemiddelhåndtering omfatter ikke nøkler.

Merknad 1:
Journalansvarlig står oppført i CosDoc journalsystem. Det står imidlertid oppført ulik journalansvarlig i ulike deler av journalen. Det bør tydeliggjøres hva journalansvaret innebærer, jf. Lov om helsepersonell § 39, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Merknaden er bygget på følgende:

• Ved verifikasjoner i CosDoc journalsystem kom det fram at systemansvarlig for CosDoc i kommunen står som journalansvarlig i ”lege-delen” av journalen, mens virksomhetsleder står som journalansvarlig i øvrige journal.

Merknad 2:
Ansvarlig leges ansvar bør tydeliggjøres. Medisinske retningslinjer og prosedyrer må godkjennes av den medisinsk ansvarlige, og grensen mellom det medisinske- og sykepleiefaglige ansvaret bør avklares, jf. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bokstavene b og c, jf. Lov om helsepersonell § 5, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstavene a og g.

Merknaden er bygget på følgende:

• Det kom fram i intervju at ansatte ikke har kjenneskap til at retningslinjer for legemiddelhåndteringen må godkjennes av medisinsk ansvarlig lege.
• Det kom fram i intervju at det til dels framstod som uklart for intervjupersonene hvilke prosedyrer og tiltak som omfattes av det medisinske ansvaret og hvilke som omfattes av det sykepleiefaglige ansvaret.
• Det kom fram i intervju og av dokumentasjon at det ikke finnes rutiner som sikrer at prosedyrer og tiltak godkjennes av den som har det faglige ansvaret.

Madla barnebolig har nylig gjennomgått en omorganisering som har medført at det er ansatt avdelingsledere i hvert enkelt bygg. Alle avdelingsledere er vernepleiere, og virksomhetsleder er pedagog. Dette medfører at institusjonen i dag ikke har ansatt noen som ivaretar det sykepleiefaglige ansvaret i følge Forskrift for sykehjem og boform for helsdøgns omsorg og pleie § 3-2 bokstav c. Virksomheten har derfor ikke på plass den faglige styringen av institusjonen som forskriften krever.

Bestemmelsen i sykehjemsforskriften om at sykepleier skal ha det sykepleiefaglige ansvaret i institusjonen, innebærer at sykepleier må være tilgjengelig hele døgnet i vakt eller bakvakt. Dette er ikke på plass i dag. Virksomheten vurderer at tilsynslege som i praksis fungerer som vaktlege, i noen grad kompenserer for at det enkelte ganger ikke er sykepleier på vakt/i bakvakt.

Det er utarbeidet stillingsinstruks for ”sykepleier 1” som er tiltenkt å ha det overordnede sykepleiefaglige ansvaret i institusjonen. Stillingen er tenkt underlagt en av avdelingslederne. Det kom fram i intervju at det framstår som uklart hva det sykepleiefaglige ansvaret omfatter. I følge Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav a, skal det gå klart fram hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er plassert. Det må derfor avklares hva det sykepleiefaglige ansvaret innebærer både på systemnivå og i forhold til det enkelte barn, og hva ansvaret medfører både for den overordnede sykepleiefaglige ansvarlige og sykepleier med ansvar på den enkelte vakt. Ansvaret må følges av tilstrekkelig myndighet.

Følgende lovverk er lagt til grunn for tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsepersonell
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om sosiale tjenester
• Lov om pasientrettigheter
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift om fastlegeordning i kommunen

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for virksomheten (Dagsenter og avlastning)
• Informasjonsbrosjyre Madla barnebolig
• Orientering om institusjonsplasser, drift, bemanning og historikk
• Målsetting for virksomheten
• Årsplan for 2006
• Oversikt over ansatte
• Diverse stillingsbeskrivelser for Madla barnebolig
• Arbeidsbeskrivelse og arbeidsavtale for tilsynslege
• Redegjørelse for sykepleiefaglig ansvar
• Beskrivelse av ansvarsvakts og primærkontakts oppgaver
• Miljøregler for boligen
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner
• Diverse dokumentasjon vedrørende en enkelt beboer
• Retningslinjer for legemiddelhåndteringen, Stavanger kommune
• Farmasøytiske tilsynsrapporter
• Opplæringsprogram for ansatte som skal gis delegasjon til legemiddelhåndtering
• Oversikt over personer med delegasjon til legemiddelhåndtering
• Prosedyre for registrering og håndtering av avvik med diverse skjema
• Oversikt over registrerte avvik
• Diverse medisinske og sykepleiefaglige prosedyrer
• Opplæringsplan
• Diverse HMS-dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler til 10 beboere
• Utkast til retningslinjer for legemiddelhåndteringen for bygg B

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet/Fylkesmannen i Rogaland:

• Brev av 28.08.06 til Stavanger kommune (melding om tilsyn)
• Brev av 28.09.06 til Helsetilsynet i Rogaland (etterspurt dokumentasjon)
• Brev av 25.10.06 til Stavanger kommune (program for tilsynet)
• Brev av 13.11.06 til Stavanger kommune (oversendelse av foreløpig tilsynsrapport)
• Brev av 05.12.06 til Helsetilsynet i Rogaland (tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lone Merethe Solheim, underdirektør/jurist
Margaret W. Solbakken, ass. fylkeslege
Ellen Bjerga Heskje, rådgiver/vernepleier
Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessykepleier/revisjonsleder