Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, herunder internkontroll og ledelse
• Pasientjournal
• Legemiddelhåndtering
• Grunnleggende behov eksemplifisert ved syn, hørsel, tannpleie og døgnrytme
• Kompetanse og opplæring
• Samtykkekompetanse
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og disponering av kontantytelser

Det ble i 2005 gjennomført tilsyn ved Plankemyra bo- og omsorgssenter, over de samme tema. Det ble ved dette tilsynet gitt avvik innenfor områdene journal, saksbehandling ved tildeling av tjenester og saksbehandling ved disponering av kontantytelser. Det ble i tillegg påpekt forbedringspotensial på områdene grunnleggende behov, kompetanse og opplæring, og internkontroll.

Vi ønsket nå, ved siden av å kontrollere om virksomheten etterlever krav gitt i lov og forskrift, å se om kommunen som virksomhet er innrettet slik at den som organisasjon overfører erfaring og kunnskap og lærer av sin feil. Det ble dessuten i 1999 gjennomført tilsyn ved Saltrød bo- og omsorgssenter der det ble påpekt avvik fra myndighetskrav på områdene saksbehandling og journalhåndtering, samt forbedringpotensial på områdene internkontroll, kompetansebygging og fysioterapi. Det har vært av interesse å se om forholdene innenfor disse tema er bedret.

Det ble påpekt 4 avvik og 3 merknader:

Avvikene er:

• Virksomheten følger ikke kravene i regelverket når det gjelder journalføring.
• Pasientenes grunnleggende behov er ikke sikret ved at de kan bli sengeliggende utover dagen / hele dagen på grunn av for lav bemanning, dusj/bad må noen ganger også utsettes av samme grunn.
• Institusjonen mangler et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert både ved innleggelse i sykehjemmet og under oppholdet.
• Det foretas ingen vedtak om disponering av kontantytelsene fra folketrygden.

Merknadene er:

• Medisiner oppbevares ikke forsvarlig.
• Kommunen har ikke en ordning som sikrer at kravet om farmasøytisk tilsyn 4 ganger i året blir oppfylt.
• Internkontrollsystemet er ikke utviklet som forutsatt i forskriften.
• Det foreligger begrenset med kompetanseplaner.

Konklusjonen er at virksomheten på flere av de reviderte områdene ikke sikrer oppfyllelse av krav nedfelt i lov og forskrift. Videre at det i kommunen som virksomhet har vært liten grad av læring og erfaring på tvers av organisasjonen etter forrige tilsyn for et snaut år siden. Det er også påfallende i hvor stor grad det ble påpekt svikt på de samme områdene nå som i 1999.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Saltrød bo - og omsorgssenter, Arendal kommune, i perioden 20.2.2006 -05.12.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Omsorg Øst er ett av 4 omsorgsdistrikt i kommunen. Saltrød bo - og omsorgssenter består av både omsorgsboliger og sykehjem. Tilsynet var konsentrert om sykehjemmet. Leder for sykehjemmet rapporterer til enhetsleder for Omsorg Øst, som har alt personal-, økonomi – og fagansvar. Sykehjemmet har 40 beboere fordelt på 3 avdelinger, og ca 60 ansatte. Fordeling av pasienter er ikke basert på diagnose, og der er kun langtidsbeboere (i tillegg til dagpasienter). Alle tjenester tildeles av Tjenestekontoret, lokalisert i Rådhuset. Sykehjemmet har ingen låst avdeling eller avdeling spesielt beregnet på demente. Like ved inngangen lå røykerommet, døren sto ved befaring på vidt gap og røyklukten ute i hallen var tydelig (slik plassering / organisering av røykerommet er i strid med røykeloven).

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.2.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 12.9.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 26.9.2006.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7: Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet 12.9.2006.

Sluttmøte ble avholdt 26.9.2006.

Tema for tilsynet var

• Organisering, herunder internkontroll og ledelse
• Pasientjournal
• Legemiddelhåndtering
• Grunnleggende behov eksemplifisert ved syn, hørsel, tannpleie og døgnrytme
• Kompetanse og opplæring
• Samtykkekompetanse
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og disponering av kontantytelser

Det ble i 2005 gjennomført tilsyn ved Plankemyra bo - og omsorgssenter, over de samme tema. Det ble ved dette tilsynet gitt avvik innenfor områdene journal, saksbehandling ved tildeling av tjenester og saksbehandling ved disponering av kontantytelser. Det ble i tillegg påpekt forbedringspotensial på områdene grunnleggende behov, kompetanse og opplæring, og internkontroll.

Vi ønsket nå, ved siden av å kontrollere om virksomheten etterlever krav gitt i lov og forskrift, å se om kommunen som virksomhet er innrettet slik at den som organisasjon overfører erfaring og kunnskap og lærer av sin feil. Det ble dessuten i 1999 gjennomført tilsyn ved Saltrød bo - og omsorgssenter der det ble påpekt avvik fra myndighetskrav på områdene saksbehandling og journalhåndtering, samt forbedringspotensial på områdene internkontroll, kompetansebygging og fysioterapi. Det har vært av interesse å se om forholdene innenfor disse tema er bedret.

Myndighetskrav: Kommunehelsetjenestelovens § 1-3a, Helsepersonellovens § 16, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

En virksomhet skal organiseres slik at helsepersonellet gis handlefrihet i forhold til å overholde plikter de er pålagt i lov.

Merknad 1:
Internkontrollsystemet er ikke utviklet som forutsatt i forskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Leder behandler avviksmeldinger tertialvis, i oppsummerende rapport som går videre til kvalitetsutvalgsmøte / AMU-møte.
• Det foreligger kun 5 avviksmeldinger for siste tertial mot 37 i første tertial. Personalet angir i intervju tidsklemme og mangelfull definisjon av hva som er avvik som forklaring på at det er så få avviksmeldinger.
• Den som melder får ikke tilbakemelding.
• Det er ikke utviklet rutiner for å innhente eller notere tilbakemeldinger fra bruker / pårørende på en slik måte at det kan brukes i det kontinuerlige kvalitetssikringsarbeidet.
• Det er ikke utviklet planer for kompetanse slik at man sikrer at virksomheten drives etter gjeldende regelverk.
• Forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstjenesten var i varierende grad kjent.

Andre observasjoner som ble gjort på dette området:

• Kvalitetsarbeid er i følge ansatte i startgropa. Sykehjemmet er tilknyttet laboratoriet hva gjelder kvalitetssikring (NOKLUS).
• Organisasjonskartet for Arendal Omsorg Øst er tydelig. Det er ingen tvil blant ansatte om hvem man rapporterer til.
• Leder for sykehjemmet har personalansvar for ca 60 ansatte, i tillegg til fag- og økonomiansvar. Det gjennomføres medarbeidersamtaler enkeltvis eller i grupper.
• Ansatte bekrefter at slike nylig er gjennomført (gjennomført en gang i ansettelsestida for alle, ansettelsestid 3-20 år).
• I intervju med personalet kommer det frem at administrative systemer (lønn, turnusarbeid, innkalling av vikarer, opplæring i Gerica, Iplos, GRS, HMS mv) tar stadig mer av pleiernes tid, og sykepleiernes spesielt. Dette gir større arbeidsmengde for de øvrige i pleien, som har opplevd en mer presset tilværelse i den senere tid.
• I intervju gir også personalet uttrykk for at flere ansatte i deltidsstillinger ønsker seg større stillinger, og strekker seg langt for å ta vakter som av forskjellige årsaker er ubesatte, av hensyn til egen økonomi, men også fordi sykehjemmet har et begrenset antall vikarer. Det blir et paradoks når ansatte opplever vikariater i 100% stilling som et ”pustehull”, fordi det gir en forutsigbar arbeids- og fritid med innlagte langhelger mv..

Område 2: Pasientjournaler

Myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 39 og 40, forskrift om pasientjournal.

Formålet med dokumentasjon er primært å sikre at behandlings- og pleiepersonalet til enhver tid har mest og best mulig relevante bakgrunnsopplysninger for sitt videre arbeid. Det sikrer muligheten for en optimal behandling/pleie. Den alvorligste konsekvens av mangelfull journalføring er at pasienten kan risikere ikke å ikke bli gitt forsvarlig behandling. Mangelfull oversikt er også et stort problem ved overføring mellom enheter eller ved innleggelse i sykehus.

Hovedregelen i forskriften er at det skal anvendes en samlet journal for den enkelte pasient, jf. pasientforskriften § 5 1. ledd. I 3. ledd åpnes det for at der det ikke er hensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.

Avvik 1:
Virksomheten følger ikke kravene i regelverket når det gjelder journalføring.

Det ble gjennomgått 20 pasientjournaler. Følgende observasjoner ble gjort:

• Dokumentasjon relatert til pasientens helsetilstand og hjelpebehov var arkivert 5 forskjellige steder:
  1. Opplysninger fra lege er samlet i egen legejournal.
  2. Opplysninger fra sykepleier er samlet i egen sykepleiejournal/kardex. Dette ligger i samme perm som medisinark.
  3. Gerica (elektronisk pasientadministrativt system).
  4. Kvitteringsbok for utdelt medisin.
  5. Vedtak om opphold og opplysninger til grunn for det var samlet på ett eget sted.
  
  Dette er ikke i samsvar med journalforskriften § 5 1. ledd 2. setning.
• 5 journaler manglet innkomstnotat skrevet av sykepleier.
• 13 journaler manglet innkomstnotat skrevet av lege.
• Vi kunne ikke finne årskontroller dokumentert utført verken i Gerica eller papirjournal.
  
  Dette er ikke i samsvar med journalforskriften §§ 8 bokstav e), f).
• Det var ikke lett å få oversikt over journalen. Den fremsto uoversiktlig. Flere steder lå papirer feil. Etter journalgjennomgangen 12. sept. er det opprettet et oversiktsark for hver pasient der det noteres siste kontroller og lignende, dette ligger i kardex.
• Legejournaler var ikke ført kontinuerlig og var ikke oppdatert slik de fremsto for oss.
  
  Dette er ikke i samsvar med helsepersonelloven § 40 1. ledd 2. setning.
• Samtykkekompetanse er ikke dokumentert i noen av de gjennomgåtte journalene.
  
  Dette er ikke i samsvar med helsepersonelloven § 8 bokstav c).
• I 19 av journalene var det i varierende grad beskrevet pasientenes tilstand. Flere av disse var ikke datert. Hos enkelt pasienter lå dette i kardex, mens hos andre fant vi dette i Gerica.
  
  Dette er ikke i samsvar med journalforskriften § 8 e).

Område 3: Legemiddelhåndtering

Myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste.

Svikt i legemiddelhåndteringen kan medføre faglig uforsvarlighet.

Merknad 2:
Kommunen har ikke en ordning som sikrer at kravet om farmasøytisk tilsyn 4 ganger i året blir oppfylt.

Merknad 3:
Medisiner oppbevares ikke forsvarlig.

Det ble gjort følgende observasjoner:

• Tre sykepleiere har nøkkel som gir adgang til medisinrommet.
• Nøkler til narkotikaskapet lå på benken i det avlåste medisinrommet ved befaring.
• Vi ble informert om at to nøkkelknipper med nøkkel til narkotikaskap oppbevares av sykepleier.
• Narkotikaregnskapet kontrolleres månedlig. Det virket oversiktlig.
• Virksomheten har tilfredsstillende instrukser for legemiddelhåndtering.
• Kommunen har hatt avtale om farmasøytisk tilsyn, denne er sagt opp uten at ny er kommet på plass.
• Medisintralle stod ved befaringen ulåst i gangen. Ifølge ansatte ble medisintrallen, når den ikke var i bruk, oppbevart ulåst på pasientrom, bivaktrom eller vaktrom.

Område 4: Grunnleggende behov

Myndighetskrav: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-9.

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel, jf. § 1.

Tannpleie, syn og hørsel samt døgnrytme ble brukt som indikatorer på hvorvidt de grunnleggende behov ble oppfylt slik kvalitetsforskriften forutsetter. Tannpleier besøker institusjonen 2 ganger i året. Hun besøker pasientene og gir internundervisning. Pasientene har god tilgang på tannlege ved behov. Det var ikke systematikk omkring oppfølging av syn og hørsel. Samtidig ble det rapportert at erkjente behov ble ivaretatt. Alle kommuner har en synskontakt, men ingen kjente til hvem denne var.

Når det gjelder døgnrytme og stell ble det gitt ett avvik.

Avvik 2:
Det kunne hende at pasienter ble sengeliggende hele eller store deler av dagen dersom det ikke var mulig å få tak i vikar eller hvis det skjedde noe ekstraordinært ved avdelingen. Tilsynet ble brukt som eksempel på dette. Dusj og bad måtte noen ganger utsettes av samme grunn. Det var generelt vanskelig å få tak i vikar fordi de faste vikarene allerede gikk i turnus.

Dette er avvik fra kvalitetsforskriftens § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju kom det fram at pasienter enkelte dager blir sengeliggende hele eller store deler av dagen.
• Pleierne kjenner mye på tidspresset og ved bemanningsproblemer prioriterer de måltider, toalettbesøk, medisiner og lignende, og må nedprioritere tidkrevende arbeid som at alle får stå opp og får dusje i henhold til oppsatt plan, og sosial kontakt.
• Det framkom i intervju at man ikke alltid får tak i vikar, det er få å ta av.
• Ledelsen forventer at det skrives avviksmelding dersom kravene i kvalitetsforskriften ikke overholdes, eksempelvis døgnrytme. Pleierne medgir under intervju at de ikke er flinke til å skrive slike meldinger, for eksempel hvis døgnrytmen ikke kan ivaretas som fastsatt.
• Pleierne har ikke tid til å drive behandling i form av blant annet kontrakturprofylakse og trening, og savner en mer tilstedeværende fysioterapeut. Pleierne kunne utført mer av slik behandling, evt. under veiledning av fysioterapeut, hvis de hadde hatt mer tid.
• Forskrift om kvalitet i tjenesten er lite kjent. Den er ikke gjennomgått på noen systematisk måte med de ansatte. Den er operasjonalisert i Brukermappen som ligger på rommene, men den inneholder flere feil.

Område 5: Kompetanse og opplæring

Myndighetskrav: Kommunehelsetjenesten § 1-3a, helsepersonelloven § 16, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

En virksomhet skal organiseres slik at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfelt, jf. internkontrollforskriften § 4 c.

Merknad 3:
Det foreligger begrenset med kompetanseplaner.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er ingen opplæringsplaner eller kompetanseplaner for virksomheten.
• Virksomheten har ikke noen helhetlig oversikt over kompetansebehov.
• Utover administrativ kursing (Gerica, Iplos, GRS, HMS) var det opp til ansatte å skaffe seg kompetanse.
• Flere ansatte gir uttrykk for et savn vedrørende oppdatering og kursing.
• Forklaringer på at dette ikke er satt i system er økonomi / ikke mulig å ta inn vikarer.
• Kursing må gjøres på fritida.
• Turnuslege har 3-4 undervisningstimer i løpet av sin funksjonstid, etter initiativ fra tilsynslege og leder ved sykehjemmet i fellesskap. De ansatte kan da melde inn ønske om tema.

Område 6: Samtykkekompetanse

Myndighetskrav: Pasientrettlighetsloven kapittel 4, forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3.

Et myndig individ har i utgangspunktet full selvbestemmelsesrett i forhold til sin frihet, sin helse og sitt liv. Ethvert inngrep overfor enkeltmennesket, også innenfor helsevesenet, krever at det foreligger et gyldig rettsgrunnlag. Et slikt rettsgrunnlag kan enten være lovhjemlet eller basere seg på den enkeltes samtykke. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis.

Avvik 3:
Institusjonen mangler et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert både ved innleggelse i sykehjemmet og under oppholdet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ingen av de gjennomgåtte pasientjournalene inneholdt dokumentasjon på at samtykkekompetanse var vurdert.
• Brukermappen inneholder feil opplysninger om hvem som kan og skal medvirke ved ”vedtak” om bruk av tvang.
• De ansatte var reflekterte omkring tvangsbegrepet.

Område 7: Saksbehandling ved disponering av kontantytelser

Myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 6-8, FOR 1988-12-11 nr 1018: Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg.

Alle som er innlagt på institusjon skal vurderes med hensyn på om de av mentale grunner selv kan disponere sine kontantytelser.

Avvik 4:
Det fattes ingen vedtak om disponering av kontantytelsene fra folketrygden.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger, slik det ble opplyst av de ansatte og observert i journaler m.m., ingen vedtak om disponering av kontantytelsene.
• Det opplyses om at ca 80 % av beboerne er demente, og kan være aktuelle for ordningen.

Område 8: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Myndighetskrav: Forvaltningsloven §§ 17, 24 1. ledd og 27 2. ledd, lov om sosiale tjenester § 8-4.

Det ble gjennomgått 20 vedtak om tildeling av sykehjemsplass.

Noen av de eldste vedtakene inneholdt formuleringer som Helsetilsynet i Aust-Agder har gitt avvik på i tidligere rapporter. En anser imidlertid at den praksisen kommunen følger i dag ikke gir grunn til avvik eller merknad.

Kommunen anser ikke en søknad for innkommet (søknadstidspunktet) før den foreligger formelt og i underskrevet stand. Det er ikke formkrav i regelverket om at en søknad skal være skriftlig. Kommunen handler imidlertid om nødvendig i forkant av at den formelle søknad foreligger.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten av 1987 – 11-18 nr. 1153.
• Forskrift av 11.12.1988 nr.1018 om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Innholdsfortegnelse i felles Håndbok
• Visjoner og mål for omsorg øst — lederteamet — arbeidslagsmodellen
• Organisasjonskart
• Mellomlederutviklingsprogram
• Retningslinjer for disponering av beboeres kontantytelser
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Bestilling og mottak av legemidler
• Medikamentdosering
• Utdeling av medisiner
• Arbeidsoppgaver i forbindelse med medisinrom
• Føring og kontroll av narkotikaregnskap
• Organisering av felles tjenestekontor

Dokumentasjon som ble gjennomgått under formøtet:

• Beboermappe
• 20 journaler
• 20 saksmapper fra tjenestekontoret
• Avviksmeldinger fra 2006
• Avvikshåndteringssystemet

Dokumenter som ble vist i møtet:

• Nye retningslinjer for avviksmeldinger og HMS / kvalitetsarbeid
• Rapport fra møte i arbeidsmiljøutvalg / kvalitetsutvalg

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varselbrev av 20.2.2006
• Oversendelse av dokumentasjon 8.6.2006
• Forespørsel per e-post om supplerende opplysninger av 1.9.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne-Sofie Syvertsen, fylkeslege
Elizabeth Bakke, ass.fylkeslege
Hege Aarli Klem, jurist
Egil Nordli, rådgiver
Hallvard Kile, rådgiver