Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble konstatert 3 avvik:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stiftelsen Rus-Nett Solvang i perioden 29.08.2006 – 20.12.2006. Revisjonen ble besluttet på grunn av flere bekymringsmeldinger som var kommet til Helsetilsynet i Østfold i løpet av våren 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Solvang behandlingssenter har vært i drift siden 20. januar 1995. Fra 1.januar 1999 ble driften overtatt av Stiftelsen Rus-Nett. Institusjonen har avgiftningsprogram, behandlingsprogram, familiebehandlingsprogram, ettervernsprogram og forsterket ettervern med Halv-Veis Hus. Det gis behandlingstilbud for alle typer rusavhengighet og for mennesker i alle aldre. Målet for behandlingen er total rusfrihet. Stiftelsen har et styre som øverste myndighet. Daglig ledelse utøves av daglig leder. Stiftelsen har avtale med Helse Øst om å ha 13 faste plasser for tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere.

Fra 2005 har mange av pasientene hatt en svært sammensatt problematikk med langtidsbruk av rusmidler. Type rusmiddel har endret seg fra alkohol til de fleste illegale stoffer i tillegg til alkohol og piller. De høye brukerdosene gjør at avgiftningsperioden har blitt stadig lengre.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.august 2006.Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12. oktober 2006.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13. oktober 2006.

Tilsynet var konsentrert om 3 ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandlingen

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt)

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2, jf. § 2-1a, § 2-5 og ikf. §§ 3,4 og 5.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis:

• Det er ikke ansatt sosialfaglig personell ved institusjonen og det er heller ikke etablert fast kontakt med annet sosialfaglig personell som kan sikre sosialfaglig kompetanse i utredningsfasen. Vi er kjent med at pasientene fyller ut et kartleggingsskjema vedrørende sosiale forhold, men vi kan ikke se hvordan institusjonen utdyper disse opplysningene og bruker dem i det videre arbeid med pasienten.
• Det settes ikke diagnose i henhold til ICD 10 systemet. Vi baserer dette på gjennomlesing av 10 journaler på legens datamaskin hvor vi ikke kunne se at det står nevnt noe om diagnose. Journalnotatene er kortfattet og gir ikke holdepunkter for å si at det foretas differensialdiagnostiske vurderinger av den enkelte pasient.
• Det er ikke en omforent forståelse blant de ansatte om hva hensikten med en individuell plan er og når arbeidet med utformingen av denne skal igangsettes. Ved gjennomgang av journaler fant vi ikke individuell planer.
• Det utformes ikke en behandlingsplan som er basert på en tverrfaglig utredning av den enkelte pasient. Ved gjennomlesing av 10 journaler fant vi et ark som het behandlingsplan og som i alle 10 journaler var likelydende. Planen besto av stikkord som gruppearbeid, oppgaver og individuelle samtaler for alle pasientene. Mål for behandlingen var forklart i ett ord, totalavhold. Dette er ikke spesifikt nok til å kunne kalles en behandlingsplan.
• Resultatet av utredningen brukes ikke til å vurdere om pasienten er på rett behandlingssted eller om vedkommende trenger et annet tilbud. I en tverrfaglig spesialisert tjeneste for rusmisbrukere forventes det at denne vurderingen gjøres av et tverrfaglig forum.
• Det er ikke utarbeidet samarbeidsprosedyrer med andre tjenester i utredningsarbeidet. Flere av de intervjuede ga uttrykk for at dette samarbeidet burde vært mye bedre, særlig med DPS.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2, jf. § 2-1a og ikf. §§ 3,4 og 5.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis:

• Det er ikke alltid personell med somatisk og psykologisk kompetanse til stede på kveld/natt og i helger verken ved avrusningsseksjonen eller i resten av virksomheten. Det sikres derfor ikke tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse til å gi pasientene forsvarlig behandling i forhold til sykeligheten og behandlingsbehovet.
• Det foregår ingen tverrfaglig evaluering av virksomheten blant annet fordi lege/psykiater ikke er med i det tverrfaglige teamet som angivelig evaluerer virksomheten.
• Det anses ikke godtgjort at brudd i behandlingsforløp brukes som grunnlag for evaluering av tilbud til den enkelte pasient eller for behandlingstilbudet generelt.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at det vurderes om pasienten fortsatt er rettighetspasient etter brudd i behandlingsforløpet.
• Virksomheten sikrer ikke nødvendig opplæring til nyansatte bortsett fra til miljøarbeidere.
• Journalnotater føres og oppbevares spredt på mange steder. Det oppnevnes ikke journalansvarlig og det fremgår heller ikke systematisk av de forskjellige notatene hvem som har skrevet dem. Miljøpersonale fører notater fortløpende i en bok og ikke i hver enkelt pasients journal.

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke pasientene en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Avvik fra: spesialisthelseloven §§ 1-2, 2-2, jf. § 2-1a, 1. ledd nr. 5, ikf. §§ 3,4 og 5

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis:

• Det sikres ikke at andre samarbeidspartnere enn sosialtjenesten innkalles til møte i ansvarsgruppe i forbindelse med utskriving. Det fremkom gjennom intervjuer at det er tilfeldig hvilke andre samarbeidspartnere som innkalles til slike møter.
• Det er ingen rutiner eller praksis for rådgivning til kommunehelsetjenesten ved behov verken i forkant eller i etterkant av utskrivelse.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at det sendes epikrise/rapport til fastlege eller til andre i kommunehelsetjenesten. Det er også ufullstendige opplysninger i epikrisen/rapporten som sendes ut, idet blant annet legeopplysninger ikke er med.

• Lov om pasientrettigheter
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.v.
• Lov om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons og klagenemnd
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding 2005
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Rapporteringsrutiner til Helse Øst
• Avtale med Helse Øst i perioden 1.1.2005 – 30.6.2006.
• Forlengelse av avtale med Helse Øst til 30.6.2007.
• Generell opplæringsplan
• Prosedyre på legemiddelhåndtering
• Rutiner ved avviksbehandling
• Informasjon til pasientene vedr. husmøte og rettigheter og ansvar
• 10 journaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 legejournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• varsel om tilsyn sendt ut 4.juli 2006
• nytt varsel sendt ut 29.august 2006 etter purring pr. telefon
• mottatt dokumentasjon fra Rus Nett Solvang 21.september 2006

Resten av kommunikasjonen har foregått vis telefon og e-post mellom daglig leder og revisjonsleder.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri Fosse, revisjonsleder
Rådgiver Anette Mjelde, revisor
Rådgiver Morten Slettmyr, revisor