Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan Den offentlige tannhelsetjenesten ivaretar plikten til å gi tannhelsetjenestetilbud til psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon (gruppe b), og grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie ( gruppe c ) med fokus på:

• Informasjon om rettighetene, samhandling med kommunen
• Gjennomføringen av tannhelsetilbudet til de prioriterte gruppene b og c
• Forebyggende tiltak
• Undervisning og praktisk opplæring av tannhelsepersonell

Avvik og merknader er det gjort rede for i kapittel 5 Funn. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for 4 avvik. Desse er følgende:

1. Den offentlige tannhelsetjenesten sikrer ikke gjennom samarbeid med alle kommuner, at tannhelsetjenesten i Sør-Telemark tannhelsedistrikt gir et regelmessig og oppsøkende tilbud til psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon ( gruppe b), eller eldre, langtidssyke og uføre som har hjemmesykepleie (gruppe c2).

2. Den offentlige tannhelsetjenesten i Sør- Telemark tannhelsedistrikt sikrer ikke at det blir vurdert om tjenestemottaker har samtykkekompetanse, og at det ved manglende samtykkekompetanse blir innhentet samtykke fra pasientens pårørende.

3. Den offentlige tannhelsetjenesten i Sør-Telemark tannhelsedistrikt sikrer ikke at forbyggende tiltak prioriteres for de prioriterte gruppene b og c.

4. Tannhelsetjenesten i Sør- Telemark tannhelsedistrikt sikrer ikke to-trinns klagebehandling

Dato: 22.12.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Den offentlege tannhelsetenesta, Sør-Telemark tannhelsedistrikt i perioden 28.08.06 – 31.10.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

I forkant av tilsynet sendte vi ut et spørreskjema som skulle kartlegge Porsgrunn kommunes rutiner for å gi informasjon om de rettigheter disse prioriterte gruppene har til tannhelsetjenester.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Den offentlige tannhelsetjenesten i Telemark fylkeskommune er etter omorganiseringen 01.01.06 inndelt i 4 distrikt, med en overtannlege som leder av hvert sitt distrikt. Fylkestannlegen er øverste leder av Den offentlige tannhelsetjenesten i Telemark.

Systemrevisjonen ble foretatt i Sør- Telemark tannhelsedistrikt som i dag består av 6 klinikker. Tre av disse ligger i Porsgrunn, mens de andre ligger i henholdsvis Bamble, Drangedal og Kragerø kommune. Fra 1/7-07 er det vedtatt at de 3 tannklinikkene i Porsgrunn skal samlokaliseres. I Sør-Telemark tannhelsedistrikt har tannklinikkene i Kragerø og Drangedal felles klinikksjef. Dette er det arbeidsavtale på. Ved de andre klinikkene fungerer en av tannlegene som klinikksjef, men det er ikke utarbeidet stillingsinstruks eller arbeidsavtale på dette.

Hver tannlege har ”sin egen” tannhelsesekretær, og tannlegene fordeler ansvaret for de enkelte sykehjemmene imellom seg. Tannhelsetjenesten har hatt vanskeligheter med å rekruttere tannpleiere, og i dette distriktet er to av fire tannpleierstillinger ubesatt.

Når tannhelsetjenesten i Sør-Telemark tannhelsedistrikt omtaler gruppe c, deler de denne gruppen i c1 og c2. Gruppe c1 er sykehjemsbeboere, mens gruppe c2 er brukere i hjemmesykepleien. Utfra virksomhetens erfaringer, er gruppe c1 lett å håndtere både i forhold til å gi rettighetshaverne informasjon om tannhelsetilbudet, og for oppfølging.

Gruppe c2 er verre å håndtere, fordi det er vanskeligere å definere hvilke brukere som inngår i hjemmesykepleien. Eksempelvis nevnes rusmisbrukere og personer med psykiske lidelser som en del av gruppe c2.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.08.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 28.09.06.

Åpningsmøte ble avholdt 31.10.06

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 31.10.06.

Hvordan Den offentlige tannhelsetjenesten ivaretar plikten til å gi tannhelsetjenestetilbud til psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon (gruppe b), og grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie ( gruppe c ) med fokus på:

• Informasjon om rettighetene, samhandling med kommunen
• Gjennomføringen av tannhelsetilbudet til de prioriterte gruppene b og c
• Forebyggende tiltak
• Undervisning og praktisk opplæring av tannhelsepersonell

Avvik 1:
Den offentlige tannhelsetjenesten sikrer ikke gjennom samarbeid med alle kommuner, at tannhelsetjenesten i Sør-Telemark tannhelsedistrikt gir et regelmessig og oppsøkende tilbud til psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon ( gruppe b), eller eldre, langtidssyke og uføre som har hjemmesykepleie (gruppe c2).

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om tannhelsetjenesten § 1-3,bokstav b og c, jf.§ 2-1, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd, bokstav g

Avviket bygger på følgende:

• Det framkom uklarheter om hvem som har ansvar for å informere brukere om rettighetene til tannhelsetjenestetilbudet
• Ved intervju kom det fram at det er liten systematisk samhandling med enkelte kommuner i distriktet angående informasjon om rettighetene til de prioriterte gruppene
• Virksomheten var ikke kjent med, og brukte ikke de skriftlige prosedyrene som var godkjent i 2000, som skulle sikre at tannhelsetjenesten til enhver tid har oversikt over gruppene b og c2
• Virksomheten har ikke satt avvikshåndteringen i system
• Virksomheten har ikke fast avtale om undervisning av helsepersonell i kommunen
• Kartleggingen fra Porsgrunn kommune bekreftet at det ikke er noen faste rutiner for å gi informasjon til gruppe b og c2 om deres rettigheter til tannhelsetjenester

Avvik 2:
Den offentlige tannhelsetjenesten i Sør- Telemark tannhelsedistrikt sikrer ikke at det blir vurdert om tjenestemottaker har samtykkekompetanse og at det ved manglende samtykkekompetanse blir innhentet samtykke fra pasientens pårørende.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• pasientrettighetsloven §§ 4-1, 4-3 og 4-6 andre ledd, jf.journalforskriften § 8c, helsepersonelloven § 16, Lov om tannhelsetjenesten § 6-1, og forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4 bokstav b og c.

Avviket bygger på følgende:

• Ved intervju framkom det at begrepet samtykkekompetanse er lite kjent blant de ansatte, og det er ikke tilbud om internundervisning, for eksempel om gjeldende myndighetskrav
• Virksomheten har ikke gjort kartlegging av opplæringsbehov til de ansatte, og ikke utarbeidet opplæringsplan for virksomheten
• Hva som gis av informasjon til pasienter, pasientens medbestemmelse og samtykke, herunder vurdering av samtykkekompetanse, omtales ikke i pasientjournalen
• Virksomheten har ikke prosedyre som sikrer at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert
• Det framkommer ikke av pasientjournalen hvem som kan samtykke på pasientens vegne
• Virksomheten har ikke satt avvikshåndteringen i system

Avvik 3:Den offentlige tannhelsetjenesten i Sør-Telemark tannhelsedistrikt sikrer ikke at forbyggende tiltak prioriteres for de prioriterte gruppene b og c

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om tannhelsetjenesten § 1-3 første ledd, bokstav b og c, jf. tredje ledd, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd, bokstav d, f og g.

Avviket bygger på følgende:

• Virksomheten mangler plan for forebyggende arbeid
• To av fire stillinger for tannpleiere er ubesatt
• Ved intervju kom det fram at det er uklart hva som legges i forebyggende tiltak, utover primærforebygging
• Det er ikke stillingsinstruks som sier noe om hvem som har ansvar på området forebygging
• Virksomheten har ikke rutiner for introduksjon av nyansatt tannhelsepersonell

Avvik 4:
Tannhelsetjenesten i Sør- Telemark tannhelsedistrikt sikrer ikke to-trinns klagebehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om tannhelsetjenesten § 2-3, jf. forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• Ved intervjuene kom det fram at gangen i klagebehandling ikke er kjent
• Virksomheten kan ikke vise til prosedyre som sikrer to-trinns klagebehandling

Telemark fylkeskommune utarbeidet i 1998 et Kvalitetssystem med en systemdel, prosedyreperm, resultatperm og referanseperm. Dette er ikke oppdatert, eller i bruk. På overtannlegemøte 1. april 2006 ble det nedsatt et utvalg som skal revidere kvalitetssystemet, men dette arbeidet er ikke kommet i gang.

Ved tilsynet er det funnet mangler ved styringssystemet (internkontroll) ved Sør-Telemark tannhelsedistrikt. Svikten er av en slik karakter at den bidrar til å svekke sikkerheten i tjenesteytingen.

Vurderingen av internkontrollen bygger på følgende:

• Det finnes ingen stillingsinstruks/stillingsbeskrivelse for noen av intervjupersonene.
• Det er også sparsomt med andre styrende dokumenter som viser hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er plassert, eksempelvis i forhold til forebyggende arbeid. Intervjupersonene har liten kunnskap om internkontroll, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd bokstavene a og c.
• Tjenestens kvalitetssystem er mangelfullt. De prosedyrer som finnes er godkjent i 2000, og ikke oppdaterte. Eksisterende prosedyrer gir ingen informasjon om hvilket tidsrom de er gjeldende for, og når de skal revideres.
• Avvik brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid i virksomheten, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd, bokstavene f, g og h.
• Det må anses som svikt i internkontrollen at virksomheten ikke har et system som sikrer at avvik påpekes og mangler rettes opp. Mangel på avviksprosedyre medfører at det framstår som uklart når avvik skal meldes. Når ikke avvik meldes, blir det tilfeldig om avvik blir rettet opp, og de ansatte har ikke noe forhold til avviksbegrepet.

Myndighetskrav som står sentralt i forhold til dette tilsynet er:

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn
• Lov av 03.06.83 nr 54 om tannhelsetjenesten med forskrifter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v med forskrifter
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Forskrift av 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.desemebr 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

I brev av 15.09.06 oversendelse av:

• Oversikt over tilsatte ved sentraltannklinikken.
• Heftet ” Kvalitetssystem” utarbeidet våren 1998. I dette dokumentet står det at systemet består av systembeskrivelsen, prosedyreperm, resultatperm, og referanseperm. Meningen var at dette skulle bli et helhetlig kvalitetssystem innen utgangen av 2000. Det er bare systembeskrivelsen som er ferdig utarbeidet.
• 2 godkjente prosedyrer fra år 2000, en prosedyre ( 6.2 ) som omhandlet kontrollskjema /dokumentasjon gruppe b, og en prosedyre ( 6.3 ) som omhandlet det samme for gruppe c, samt udatert registreringsskjema til bruk for registreringsbesøk
• Journalutskrift fra 3 pasienter i hver av de prioriterte gruppene.
• Prosedyreperm for sykehjem, som omhandlet prosedyrer for tann og munnstell, utarbeidet av tannpleiere i fylkeskommunen.
• Kartlegging av tannhelsetjenestetilbudet til prioriterte grupper b og c, gjort i Porsgrunn kommune.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Skjema for narkose – tillatelse.
• Helseskjema i journalene.
• ”Ikke møtt” – skjema.
• ”Husk at…..”, informasjonsark til hjemmetjenestene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Varsel om tilsyn av 28.08.06.
• Oversendelse av dokumentasjon fra overtannlegen i Sør-Telemark tannhelsedistrikt av 15.09.06.
• Program for tilsynet av 29.09.06.
• Oversendelse av journalutskrift fra 9 pasienter fra overtannlegen i Sør-Telemark tannhelsedistrikt av 02.10.06.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Audhild Arnesen, revisjonsleder, ass.fylkeslege Hans Erichsen, revisor, rådgiver Trine Evensen, revisor. I tillegg deltok seniorrådgiver Linda Grytten som observatør i planleggingen, men var forhindret fra å delta i gjennomføringen av selve tilsynet 31.10.06