Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunene sikrer pasienter forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet
• Om kommunene sikrer pasienter forsvarlig utredning og behandling ved legevakten
• Om kommunene sikrer pasienter forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten

Under tilsynet ble det avdekket tre – 3 – avvik:

Avvik 1
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet.

Avvik 2
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig utredning og behandling ved legevakten.

Avvik 3
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten.

Helsetilsynet i Østfold har utført tilsynet som en systemrevisjon. Det vil si at vi har undersøkt om kommunene og virksomheten har en internkontroll som fungerer som et redskap for å sikre at krav i lov og forskrift overholdes. Denne rapporten sier dermed noe om kommunenes og virksomhetens styrings- og kvalitetssystemer på de reviderte områdene. Tilsynet har ikke vært rettet mot fagutøvelsen i virksomheten.

Vi viser til innledningen og kapittel 5 om funn for nærmere beskrivelse av avvikene.

Dato: 20.12.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mosseregionens legevakt for kommunene Moss, Rygge, Råde, Våler og Vestby i perioden 7. juli til 20.september 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12, har kommunen ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. I følge kommunehelsetjenesteloven § 6-3 har kommunen en plikt til å sørge for en forsvarlig helsetjeneste. Dessuten lyder kommunehelsetjenesteloven § 1-3a første punktum slik:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Kommunene har altså en plikt til å legge til rette for at legevakten og dens ansatte er i stand til å oppfylle de krav som stilles i regelverket, for eksempel plikten til å utøve forsvarlig virksomhet, ivareta taushetsplikten, journalføring mm. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. nevnte § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Kommunenes ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunene ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter,
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres, og
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, altså lovbrudd.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndighetene finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Mosseregionens legevakt er en interkommunal legevakt for kommunene Moss, Råde, Rygge, Våler og Vestby. Kommunene har etter avtale opprettet et interkommunalt selskap for drift av legevakten. Styret består av åtte medlemmer med varamedlemmer som velges for fire år. Moss kommune har to medlemmer som velges av bystyret. Råde, Rygge, Våler og Vestby har ett medlem hver som velges av kommunestyrene. I tillegg velges ett medlem av og blant de ansatte ved legevakten og ett medlem blant legene i legevaktdistriktet. Medisinskfaglig ansvarlig lege for legevakten har møte- og talerett. Daglig leder for legevakten har også møte- og talerett, og er styrets sekretær.

Mosseregionens legevakt betjener ca. 65.155 innbyggere og leier lokaler av Sykehuset Østfold. Moss kommune er vertskommune for virksomheten. Legevakten er åpen hverdager fra kl.19.00 til 08.00. Lørdager, søndager og helligdager er legevakten åpen hele døgnet. Legevaktsentralen er bemannet hele døgnet med sykepleier. Daglig leder er spesialutdannet sykepleier i 100 % stilling. Medisinskfaglig ansvarlig lege har 20% stilling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. juli 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20. september 2006.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble holdt befaring ved Mosseregionens legevakt. Befaringen ble gjennomført ved at representantene for tilsynet så på lokalene. Ved besiktigelse av skadestue og resepsjon ble tilsynets representanter fulgt av en av de ansatte.

Sluttmøte ble avholdt 20. september 2006.

I dette tilsynet ble det undersøkt:

• Om kommunene sikrer sine innbyggere forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet
• Om kommunene sikrer sine innbyggere forsvarlig utredning og behandling ved legevakten
• Om kommunene sikrer forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten

For å avdekke om kommunene sikrer forsvarlige tjenester, har tilsynsmyndighetene undersøkt hvordan tjenesten er organisert, tilgjengelighet på telefon, tilgjengelighet ved oppmøte, kompetansekrav, kommunikasjon med pasienter, prioritering av pasienter, dokumentasjon/journalføring, tilsyn med ventende pasienter, oppbevaring og håndtering av legemidler, rammebetingelser for ivaretakelse av taushetsplikt, oppfølging av prøvesvar, og samhandling med øvrig helsetjeneste.

Avvik 1:
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet.

Avvik fra følgende:

• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) §§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§ 7, 8, 10 og 12, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Ved gjennomgang av dokumenter og ved intervju kom det fram at ansvar, oppgaver og myndighet for daglig leder og medisinsk faglig ansvarlig lege ikke er klart definert. Intervjuer viser at det er uklart hvilket faglig ansvar daglig leder har, hva som ligger i at daglig leder har systemansvar, hvor langt daglig leders myndighet rekker i forhold til legene og hvem av lederne som har myndighet til å treffe avgjørelser på ulike felt ved eventuell uenighet mellom dem. Det foreligger ingen oppdatert beskrivelse av ansvar, oppgaver og myndighet for lederne.
• Legevakten har etablert et system for å fange opp pasienter som ikke når fram på telefon. Intervjuer viser at data fra dette systemet og ansattes erfaringer ikke blir brukt systematisk for å evaluere om man har tilstrekkelig telefonkapasitet og dermed forsvarlig tilgjengelighet til legevakten.
• Det er ikke etablert rutiner for tilkalling av tolk til fremmedspråklige pasienter. Det finnes en oversikt over aktuelle tolketjenester og telefonnumre, men intervjuer viser at denne oversikten er ikke kjent av alle. Få av de intervjuede hadde noen gang tilkalt tolk. Det er vanlig å benytte seg av pasientens pårørende eller venner til tolking. Flere av de intervjuede er usikre på hvordan de skal gå fram for å tilkalle tolk.
• Intervjuer og befaring i lokalene viser at de fysiske forholdene og organiseringen av ventende pasienter ikke gjør det mulig for personell i skranken til å ivareta taushetsplikten. Skrankens plassering gjør at ventende pasienter i kø til skranken, på venterommet og på stoler langs korridoren kan høre hva som blir sagt mellom pasient og personell i skranken. Intervjuer viser at forholdene er kjent for ledelsen, som har truffet enkelte tiltak: Pasienter som har ringt på forhånd, skal slippe å gjenta informasjon de allerede har gitt på telefon når de henvender seg i luka. Ansatte som oppdager at en pasient har vanskeligheter med å fortelle om sine problemer i luka, skal ta pasienten til side.
• Det er uklare rutiner for tilkalling av beredskapsvakt (lege) når den fastsatte maksimale ventetiden overskrides. Legevakten har skrevne prosedyrer på området, men intervjuene viser at prosedyrene blir forstått og anvendt ulikt av de ansatte. Det er blant annet ulike oppfatninger av om det er lege eller pleiepersonale som har myndighet til treffe avgjørelse om å tilkalle beredskapsvakt, om det er et krav at lege involveres i avgjørelsen ol.
• Det er ikke etablert rutiner for systematisk tilsyn med pasienters helsetilstand mens de venter på å bli undersøkt av lege (på venterom, langs korridoren, på ulike behandlingsrom mv.). Legevaktens skriftlige prosedyrer på området beskriver hvordan pleiepersonell og lege kan gå fram, men setter ingen krav i forhold til å ivareta kravet til forsvarlig virksomhet. Intervjuene viser at det er varierende i hvilken grad pleiepersonell og lege ser etter ventende pasienter, og at det i stor grad avhenger av arbeidsmengde og hvem som er på vakt. Det er et vindu mellom venterommet og skranken som muliggjør systematisk tilsyn av pasienter som oppholder seg der, men intervjuer viser at det er tilfeldig i hvilken grad dette blir brukt til tilsyn med pasientenes helsetilstand.
• Legevakten har et avvikshåndteringssystem, men det brukes i ulik grad og av enkelte ikke i det hele tatt. Intervjuene viser at det ikke er en felles forståelse blant personalet av hva et avvik er.

Kommentar:
Det at plasseringen av skranken og organiseringen av ventende pasienter ikke gjør det mulig for helsepersonell i skranken å ivareta taushetsplikten, innebærer at helsepersonellet til stadighet må bryte helsepersonelloven § 21 (taushetsplikt) for å få gjort jobben sin. I tillegg til brudd på taushetsplikten, risikerer man at pasienter holder tilbake opplysninger om helsetilstanden sin, slik at prioritering og behandling av pasienten ikke vil kunne gjøres forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 og kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1- 3. Kommunene bryter dermed sin plikt til å legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonell skal kunne oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a. Det at pasientopplysninger tilfaller uvedkommende vil også være en krenkelse av den enkelte pasients personlige integritet.

Helseopplysninger regnes som sensitive personopplysninger. Legevakten kan ikke gradere helseopplysninger ytterligere – i sensitive og mindre sensitive helseopplysninger.

Avvik 2:
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig utredning og behandling ved legevakten.

Avvik fra følgende:

• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) §§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§ 7, 8, 10 og 12, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Ved gjennomgang av dokumenter og ved intervju kom det fram at ansvar, oppgaver og myndighet for daglig leder og medisinsk faglig ansvarlig lege ikke er klart definert. Intervjuer viser at det er uklart hvilket faglig ansvar daglig leder har, hva som ligger i at daglig leder har systemansvar, hvor langt daglig leders myndighet rekker i forhold til legene og hvem av lederne som har myndighet til å treffe avgjørelser på ulike felt ved eventuell uenighet mellom dem. Det foreligger ingen oppdatert beskrivelse av ansvar, oppgaver og myndighet for lederne.
• Det er ikke er etablert et system som sikrer at nye leger og vikarleger har nødvendig kunnskap om legevaktens virksomhet, herunder om legevaktens rutiner, før de begynner. Dokumenter og intervjuer viser at dagens system legger opp til at legene, ut fra en vurdering av egen kompetanse og interesse, selv må ta initiativ til opplæring og om de skal gå vakt sammen med annen lege i starten. Ledelsen oppfordrer leger som mener at de trenger det å bli med på opplæring mv., men slik opplæring er ikke et krav for nye vikarer og fastleger. Det arrangeres obligatorisk undervisning og omvisning for alle turnuskandidater før første vakt. Det er ikke etablert et system som sikrer vedlikehold av kunnskap om legevaktens virksomhet blant leger.
• Det er ikke etablert rutiner for tilkalling av tolk til fremmedspråklige pasienter. Det finnes en oversikt over aktuelle tolketjenester og telefonnumre, men intervjuer viser at denne oversikten er ikke kjent av alle. Få av de intervjuede hadde noen gang tilkalt tolk. Det er vanlig å benytte seg av pasientens pårørende eller venner til tolking. Flere av de intervjuede er usikre på hvordan de skal gå fram for å tilkalle tolk.
• Legevakten har et avvikshåndteringssystem, men det brukes i ulik grad, og av enkelte ikke i det hele tatt. Intervjuene viser at det ikke er en felles forståelse blant personalet av hva et avvik er.
• I følge Årsmelding for legevakten 2005 s. 4 og intervjuene, legges pasienter som er for syke til å sitte på venterommet ofte på seng bak skjermbrett i korridoren. Sengens plassering gjør at pasienter som sitter på stoler langs korridoren kan høre hva som blir sagt mellom pasient og helsepersonell. Helsepersonellet har dermed ikke mulighet til å ivareta taushetsplikten.
• Intervjuer viser at det er ulike oppfatninger av hvordan legemidler skal deles ut og hvilke rutiner som gjelder. Flere oppga at tidspress kan føre til at man fraviker den skriftlige prosedyren. Den skriftlige prosedyren beskriver blant annet at legen kan delegere utdeling av legemidler til andre enn sykepleiere, men legevakten har ingen skriftlige retningslinjer for hvem legen kan delegere til og hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.
• Det er ikke etablert rutiner for oppbevaring av legemidler. Det er ikke satt opp skriftlige retningslinjer for rutiner vedrørende nøkkel til medisinskapet. Intervjuer viser at nøkkel til medisinskapet oppbevares i en skuff på vaktrommet, tilgjengelig for alle. Til tross for at andre enn sykepleiere har tilgang på nøkkel, foreligger ingen skriftlig fullmakt.

Kommentar:
Gjennom plikten til å sørge for og legge til rette for forsvarlig legevakttjeneste, har kommunene ansvar for at helsepersonell innen deres helsetjeneste får adgang til nødvendig opplæring, herunder videre- og etterutdanning. Helsepersonell innen kommunens helsetjeneste plikter å ta del i de opplæringstiltak som kommunen foreskriver. I tillegg må kommunene sikre at helsepersonell har nødvendige kvalifikasjoner, noe som blant annet innebærer at de må forsikre seg om at helsepersonellet faktisk gjennomfører foreskrevet opplæring.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 nr. 4 fastslår at lege bare unntaksvis kan gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier til å utdele legemidler. Før slik myndighet gis, skal legevakten ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten § 6 nr. 4 fastslår at det i alminnelighet bare er sykepleiere og vernepleiere som skal ha nøkler til legemiddellagrene. Når andre enn sykepleiere eller vernepleiere unntaksvis skal ha tilgang på nøkler, skal det foreligge skriftlig fullmakt. Det skal i alle tilfeller foreligge skriftlige rutiner for nøkler til medisinskap. En ordning med en nøkkel som er tilgjengelig for alle, er et brudd på bestemmelsen.

Avvik 3:
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten.

Avvik fra følgende:

• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) §§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12 og internkontrollforskriften § 4 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Intervjuene viser at det ikke er noen fast oppfatning blant de ansatte av når epikrise skal sendes til fastlege eller andre aktuelle instanser. Legevaktens skriftlige prosedyre lar det være opp til legen å vurdere hvor og når epikrise skal sendes, basert på legens egne vurdering av mottakerens behov. Flere av de intervjuede kjente ikke til innholdet i legevaktens prosedyre for epikrise til fastlege. Gjennomgang av 10 pasientjournaler viser at ingen har sendt epikrise til fastlegen eller andre instanser.
• Legevakten har et avvikshåndteringssystem, men det brukes i ulik grad, og av enkelte ikke i det hele tatt. Intervjuene viser at det ikke er en felles forståelse blant personalet av hva et avvik er.

Kommentar:
Forsvarlighetskravet krever at legevakten har en rutine som sikrer at nødvendige instanser får epikrise ved behov. En lege ved legevakten vil ofte ikke ha gode muligheter til å vurdere et slikt behov selv, da møtet med pasienten ofte er kortvarig og pasienten ofte er ukjent, slik at legen ikke har et helhetlig bilde av pasientens sykdomshistorie. Årsaken til at pasienten henvendte seg til legevakten vil ofte ikke alene si noe om andres behov for epikrise. Mottakeren vil derimot alltid kunne vurdere relevansen av en mottatt epikrise. Dessuten vil en fastlege ha generell nytte av kjennskap til sine pasienters bruk av legevakt for evaluering av egen praksis.

I følge vedtektene for Mosseregionens legevakt § 2, er formålet å gi et forskriftsmessig legevaktstilbud til befolkningen i kommunene Moss, Rygge, Råde, Våler og Vestby.

I virksomhetsplan for 2006 framkommer følgende mål for Mosseregionens legevakt:

• legevaktsentralen skal være tilgjengelig for befolkningen hele døgnet
• legevakten skal yte riktig hjelp til riktig tid i legevaktens åpningstid
• befolkningen skal ha tillit til legevakten

Kommunene har imidlertid ikke gjennom sin internkontroll/styring sikret at disse målene blir nådd. Tilsynet med Mosseregionens legevakt har vist at kommunene har mangel ved sitt styringssystem på følgende områder:

• fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver på ledelsesnivå
• rutiner for å rette opp og hindre gjentagelse av avvik fra mål, rutiner og regelverk
• rutiner for å gjøre mål, rutiner, regelverk kjent blant ansatte
• kontroll av mål, rutiner og regelverket etterleves

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, har kommunen en plikt til å ha en internkontroll. Internkontrollen skal dokumenteres i den form og i det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Ledelsen må sammen med medarbeiderne avgjøre om og eventuelt hvilke deler av internkontrollen som skal dokumenteres skriftlig, og hvilke ordninger, arbeidsprosesser og resultater den skal omfatte, slik at aktivitetene utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende krav i lover eller forskrifter. Det er en ledelsesutfordring å bygge opp et internkontrollsystem ut fra det regelverk som til enhver tid gjelder, og som tar høyde for den risiko og fare for svikt som er tilstede i samband med at det ytes helsetjenester.

• Lov 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetenesteloven)
• Forskrift 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over styrende dokumenter for virksomheten
• Vedtekter for legevakten
• Virksomhetsplan
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser og kvalitetskrav
• Navnelister på sykepleiere, hjelpepleiere og leger, faste og vikarer
• Beskrivelse av rutiner for ansettelse og bruk av vikarer herunder prosedyre for opplæring av hjelpepersonell
• Rutiner for opplæring av nye leger
• Prosedyrer rettet mot de tema som tilsynet tar opp
• Rutine for avviksbehandling
• Rutiner for evaluering av virksomheten
• Årsmelding 2005
• Opplæringsplan 2006
• Aktuelle tolketjenester
• styrereferat

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 10 pasientjournaler
• Gjennomgang av avviksmeldinger i 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Revisjonsvarsel sendt 07.07.2006
• Oversendelse av dokumenter fra legevakta i brev datert 01.09.2006
• Diverse korrespondanse pr. telefon og pr. e-post
• Program for tilsynet sendt 12.09.2006

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Siri Fosse, revisor
Morten Slettmyr, revisor
Hanne Murstad, observatør fra Statens helsetilsyn