Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunene sikrer sine innbyggere forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet
• Om kommunene sikrer sine innbyggere forsvarlig utredning og behandling ved legevakten
• Om kommunene sikrer forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik og gitt en merknad:

Avvik 1
Kommunene sikrer ikke pasientene forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet.

Avvik 2
Kommunene sikrer ikke at pasienter blir forsvarlig utredet og behandlet ved legevakten

Avvik 3
Aremark kommune sikrer ikke at pasienter får forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten

Merknad
Legevaktens prosedyre for epikrise/informasjon til fastlege eller andre relevante instanser følges ikke.

Helsetilsynet i Østfold har utført tilsynet som en systemrevisjon. Det vil si at vi har undersøkt om kommunene og virksomheten har en internkontroll som fungerer som et verktøy for å sikre at krav i lov og forskrift overholdes. Denne rapporten sier dermed noe om kommunenes og virksomhetens styrings- og kvalitetssystemer på de reviderte områdene. Tilsynet har ikke vært rettet mot fagutøvelsen i virksomheten.

Vi viser til innledningen og kapittel 5 om funn for nærmere beskrivelse av avvikene.

Dato: 20.12.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Legevakten for Aremark og Halden i perioden 10. juli til 27. september 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12, har kommunen ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. I følge kommunehelsetjenesteloven § 6-3 har kommunen en plikt til å sørge for en forsvarlig helsetjeneste. Dessuten lyder kommunehelsetjenesteloven § 1-3a første punktum slik:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Kommunen har altså en plikt til å legge til rette for at legevakten og dens ansatte er i stand til å oppfylle de krav som stilles i regelverket, for eksempel plikten til å utøve forsvarlig virksomhet, ivareta taushetsplikten, journalføring med mer. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. nevnte § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Kommunenes ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter,
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres, og
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler tre avvik og en merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Legevakten for Aremark og Halden eies og drives av Halden kommune. Aremark kommune betaler i henhold til inngått samarbeidsavtale en viss sum til Halden kommune, for at befolkningen i Aremark skal kunne bruke legevakten på linje med befolkningen i Halden. Legevakten betjener ca. 30.000 innbyggere og er organisert som en avdeling i Forebyggende enhet i Halden kommune som igjen er en del av Kommuneavdeling helse og sosial. Leder for Kommuneavdeling helse og sosial er kommunalsjef helse og sosial som rapporterer til rådmannen i Halden kommune. Enhetsleder forebyggende enhet rapporterer til kommunalsjef helse og sosial. Funksjonen enhetsleder forebyggende enhet ivaretas av kommuneoverlegen som også er legevaktsjef. Legevaktsjefen skal sammen med daglig leder av legevakten sikre at legevakten drives etter medisinske forsvarlige prinsipper og retningslinjer. Det er ansatt 18 sykepleiere/spesialsykepleiere i tillegg til daglig leder som også er spesialsykepleier.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. juli 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27. september 2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Legevakten for Aremark og Halden.

Sluttmøte ble avholdt 27. september 2006

I dette tilsynet ble det undersøkt:

• Om kommunene sikrer sine innbyggere forsvarlig tilgjengelighet til legevakten hele døgnet
• Om kommunene sikrer sine innbyggere forsvarlig utredning og behandling ved legevakten
• Om kommunene sikrer forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten

For å undersøke om kommunene sikrer forsvarlige tjenester, har tilsynsmyndighetene undersøkt hvordan tjenesten er organisert, tilgjengelighet på telefon, tilgjengelighet ved oppmøte, kompetansekrav, kommunikasjon med pasienter, prioritering av pasienter, dokumentasjon/journalføring, tilsyn med ventende pasienter, oppbevaring og håndtering av legemidler, rammebetingelser for ivaretakelse av taushetsplikt, oppfølging av prøvesvar og samhandling med øvrig helsetjeneste.

Avvik 1:
Kommunene sikrer ikke pasienter forsvarlig tilgjengelighet til legevakt hele døgnet.

Avvik fra følgende:

• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)§§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§ 7, 8, 10 og 12, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Aremark kommune har ingen oversikt over og ingen styring med legevakttjenestene befolkningen i kommunen tilbys. Kommunen har dermed ikke kunnskap om hvorvidt pasientene kommunen har ansvar for har forsvarlig tilgjengelighet til legevakt hele døgnet. Intervjuer viser at Aremark kommune betaler et fastsatt beløp for at Legevakten for Aremark og Halden skal dekke behovet for legevakttjenester til kommunens innbyggere og andre som oppholder seg der. Beløpet er fastsatt i en eldre samarbeidsavtale, men avtaleteksten lar seg ikke oppdrive. I følge de intervjuede, regulerer avtalen kun spørsmålet om betaling for legevakttjenester.
• Intervjuer og befaring viser at de fysiske forholdene ikke gjør det mulig for personell i luken å ivareta taushetsplikten ved henvendelse fra flere pasienter samtidig, altså ved kø i luken. Legevaktens skriftlige prosedyrer beskriver hvilke tiltak noen sykepleiere treffer for å sikre at pasienter kan snakke fortrolig, men intervjuene viser at gjennomføring av slike tiltak er avhengig av arbeidsmengde og hvem som er på vakt. Noen av de foreslåtte tiltakene i prosedyren er også avhengig av at sykepleieren selv forstår at pasienten ikke ønsker å prate foran luken, slik at sykepleieren enten kan stille ja- og nei-spørsmål eller ta pasienten inn på et eget rom. Forholdet er kjent for ledelsen, men tiltak er ikke er truffet.
• Det er ikke etablert rutiner for bruk av tolk til fremmedspråklige pasienter. Det finnes en oversikt over aktuelle tolketjenester og telefonnumre. Denne oversikten er kjent av de intervjuede sykepleierne. Ingen av de intervjuede hadde noen gang brukt tolk. Intervjuer viser at man gjennomgående benytter seg av pasientens pårørende eller bekjente til tolking.
• Legevakten har ikke oversikt over tilgjengelighet på telefon. Intervjuer viser at telefonen ikke alltid blir tatt, da personell som bemanner legevaktsentralen kan være opptatt med andre pasienter. Ansattes erfaringer blir ikke brukt systematisk for å evaluere om man har tilstrekkelig telefonkapasitet, bemanning eller hensiktsmessig organisering, og dermed om man har forsvarlig tilgjengelighet til legevakten.
• Det gjøres ikke systematisk tilsyn med pasientenes helsetilstand mens de venter på å bli undersøkt av lege (på venterom og på ulike behandlingsrom). Intervjuene viser at det er varierende i hvilken grad pleiepersonell og lege ser etter ventende pasienter, og at det i stor grad avhenger av arbeidsmengde og hvem som er på vakt. Det er et vindu mellom venterommet og vaktrommet som gjør det mulig å holde øye med pasienter som oppholder seg der, men intervjuer viser at det er tilfeldig i hvilken grad dette blir brukt til tilsyn med pasientenes helsetilstand. Befaringen viser at gardiner foran vinduet gjør det vanskelig for personell på vaktrommet å se ut på venterommet uten å holde gardinene til siden, noe som gjør det vanskelig å ha oversikt i hektiske perioder.

Område 2: Om kommunene Halden og Aremark sikrer at pasienter blir forsvarlig utredet og behandlet ved legevakten.

Avvik 2:
Kommunene sikrer ikke at pasienter blir forsvarlig utredet og behandlet ved legevakten.

Avvik fra følgende:

• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) §§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§ 7, 8, 10 og 12, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Aremark kommune har ingen oversikt over og ingen styring med legevakttjenestene befolkningen i kommunen tilbys. Kommunen har dermed ikke kunnskap om hvorvidt pasientene kommunen har ansvar for blir forsvarlig utredet og behandlet ved legevakten. Intervjuer viser at Aremark kommune betaler et fastsatt beløp for at Legevakten for Aremark og Halden skal ta dekke behovet for legevakttjenester til kommunens innbyggere og andre som oppholder seg der. Beløpet er fastsatt i en eldre samarbeidsavtale, men avtaleteksten lar seg ikke oppdrive. I følge de intervjuede, regulerer avtalen kun spørsmålet om betaling for legevakttjenester.
• Det er ikke etablert rutiner for bruk av tolk til fremmedspråklige pasienter. Det finnes en oversikt over aktuelle tolketjenester og telefunnumre. Intervjuer viser at denne oversikten ikke kjent av alle. Ingen av de intervjuede hadde noen gang brukt tolk, men benytter seg gjennomgående av pasientens pårørende eller bekjente til tolking.

Område 3: Om kommunene Halden og Aremark sikrer pasienter forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten.

Avvik 3:
Aremark kommune sikrer ikke at pasienter får forsvarlig oppfølging etter undersøkelse ved legevakten.

Avvik fra følgende:

• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) §§ 6-3, 1-3 annet ledd og 1-3a, forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12 og internkontrollforskriften § 4 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Aremark kommune har ingen oversikt over og ingen styring med legevakttjenestene som tilbys befolkningen i kommunen. Kommunen har dermed ikke kunnskap om hvorvidt pasientene kommunen har ansvar for får forsvarlig oppfølging etter undersøkelse og behandling hos legevakten. Intervjuer viser at Aremark kommune betaler et fastsatt beløp for at Legevakten for Aremark og Halden skal ta dekke behovet for legevakttjenester til kommunens innbyggere og andre som oppholder seg der. Beløpet er fastsatt i en eldre samarbeidsavtale, men avtaleteksten lar seg ikke oppdrive. I følge de intervjuede, regulerer avtalen kun spørsmålet om betaling for legevakttjenester.

Merknad:

• Intervjuene viser at legevaktens skriftlige prosedyre for når epikrise skal sendes til fastlege eller andre aktuelle instanser ikke følges. Prosedyren sier at det alltid skal sendes epikrise til fastlegen, med mindre pasienten motsetter seg det. De intervjuede kjente ikke til innholdet i prosedyren. Intervjuene viser at det har utviklet seg en fast praksis som går ut på at epikrise som hovedregel alltid sendes til fastlege, med mindre legen ved legevakten mener det er helt unødvendig, og pasienten oppsøkte legevakten for en bagatellmessig plage. Gjennomgang av 10 pasientjournaler støtter opp om at det er en slik praksis. Gjennomgangen viste at epikrise var sendt i sju tilfeller.

• Lov 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Systemdokumenter vedrørende
  -Organisering
  -Ressurser
  -Faglig virksomhet
  -Opplæring
  -Samarbeidsrelasjoner
  -Informasjon – kommunikasjon
  -Dokumentasjon
  -Sikkerhet
• Faglig prosedyrebok
• Administrativ prosedyrebok

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 10 pasientjournaler
• Gjennomgang av avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Revisjonsvarsel sendt 10.07.2006
• Oversendelse av dokumenter fra legevakten 01.09.2006
• Program for revisjonsdagen sendt 18.09.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Siri Fosse, revisor
Morten Slettmyr, revisor
Hanne Murstad, observatør fra Statens helsetilsyn