Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Undersøkelse av hvorvidt Vestre Slidre kommune sikrer at legemiddelhåndteringen i Vestre Slidre fengsel er i overensstemmelse med myndighetens krav.

Det ble påpekt to avvik:

Avvik 1
Vestre Slidre kommune har ikke rutiner som sikrer forsvarlig oppbevaring av legemidler.

Avvik 2
Vestre Slidre kommune sikrer ikke forsvarlig administrering og utdeling av legemidler i Vestre Slidre fengsel.

Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 15. januar 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Slidre kommune i perioden 17. november 2006 – 15. januar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Vestre Slidre fengsel ligger i Vestre Slidre kommune og er en enhet med lavere sikkerhetsnivå. Fengselet har ordinær kapasitet på 20 plasser. Plassene er normalt til personer med fengselsstraff på inntil 6 måneder, eller personer med lengre straff som har igjen inntil 6 måneder av straffen. Det hender derimot at innsatte har opphold på inntil ett år.

En stor del av de innsatte hentes etter dagens frokost av folk fra bygda som har skriftlig avtale med fengslet om å bruke innsatte til arbeidsoppgaver passende til den enkeltes forutsetninger. De fleste settes til arbeid innen jord- og skogbruk, industri og diverse forefallende arbeid.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. november 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21. desember 2006.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet. Alle intervjuer ble foretatt under tilsynsbesøket 21. desember, med unntak av kommunelege 1, Esben Trygve Evensen, som ble intervjuet pr. telefon 13. desember.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Vestre Slidre fengsel 21. desember 2006.

Sluttmøte ble avholdt 21. desember 2006.

Systemrevisjonen var begrenset til legemiddelforsyningen ved fengselet. Oppbevaringsrutinene ble vurdert, men hovedfokus for tilsynet var på administrering og utdeling av medikamentene.

Avvik 1
Vestre Slidre kommune har ikke rutiner som sikrer forsvarlig oppbevaring av legemidler.

Avvik fra:

• Forskrift om legemiddelforsyning § 6 nr. 4 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på:

• Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for rutinene vedrørende medisinskapsnøklene.
• Det foreligger ikke skriftlig fullmakt til fengselsebetjentene for bruk av nøkler til medisinskap.
• Det er uklart hvor mange nøkler som finnes til medisinskap.

Avvik 2
Vestre Slidre kommune sikrer ikke forsvarlig administrering og utdeling av legemidler i Vestre Slidre fengsel.

Avvik fra:

• Forskrift om legemiddelforsyning §§ 2 og 8, helsepersonelloven § 39 og 40 jf. § 16, journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på:

• Fengselsbetjentenes oppgaver med medisinutlevering er ikke i samsvar med delegert fullmakt. Det foreligger heller ikke systemer som sikrer at alle som utleverer legemidler har navngitt, steds- og tidsavgrenset fullmakt. Det foreligger ingen skriftlige delegasjonsfullmakter fra tilsynslege som gir fengselsbetjentene rett til å dele ut medisiner.
• Betjenter deler ut medisiner direkte fra originalpakning, dvs. uten at disse på forhånd er lagt i dosett av lege eller sykepleier.
• Betjenter deler ut eventuelt-medisin etter forespørsel fra innsatte, uten at det er gitt tillatelse til dette av kompetent personell. Dette gjelder både reseptbelagte medikamenter (Tegretol og Vallergan) og medikamenter som kan kjøpes uten resept.
• All utdeling av legemidler blir ikke dokumentert i pasientjournal.
• Det foreligger ikke en samlet oversikt over forbruk av eventuelt-medisiner for den enkelte pasient.
• Det foreligger ikke implementerte rutiner for avvikshåndtering.
• Tilsynslegen vurderer ikke hvilke medisiner den innsatte skal få eller hvilke medisiner som skal seponeres når disse er bestemt av annen lege forut for oppholdet.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) (1984)
• Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) (1999)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) (1999)
• Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
• Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten (1987)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart over Vestre Slidre kommune
• Årsrapport 2005 for helsetjenesten i fengselet
• Oversikt over personell i fengselshelsetjenesten
• Rutinebeskrivelser for fengselshelsetjenesten
• Skjema for avviksmelding
• Skriftlige redegjørelser fra tilsynslege og sykepleier ved fengselet om egne arbeidsoppgaver
• Retningslinjer for medikamenthåndtering
• Oversikt over ansatte som har gjennomført medisinkurs pr. 20. juni 2006
• Dokumentasjon som viser vedtak av økning av stillingshjemmel for sykepleier i fengselet til 40 % fra 1. januar 2007
• Interne møtereferater
• Rapport fra ettersyn av medikamentrutiner av 20. mars 2006
• Udatert brev fra fengselslegen til fengselsledelsen vedrørende resepter og kontroll

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Oversikt over utdelt eventuelt-medisin
• Journalnotater vedrørende innsatte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Revisjonsvarsel 17. november 2006
• Diverse kommunikasjon pr. e-post om praktiske forhold ved gjennomføringen av tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Svein Eggen, revisjonsleder
Per Thorolf Røhr, revisor
Jens Christian Bechensten, revisor