Denne rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon ved Solås bo- og rehabiliteringssenter som er en del av tjenesteområde omsorg i Gjesdal kommune. Institusjonen har totalt 30 sykehjemsplasser.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Legetjenester
• Legemiddelhåndtering
• Tannhelsetjenester

Under tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt en merknad:

Avvik 1, legemiddelhåndtering:

Virksomheten sikrer ikke at andre enn sykepleier/vernepleier kun gis fullmakt til utlevering av ferdig istandgjorte pasientdoser.

Avvik 2, tannhelsetjenester:

Virksomheten har ikke skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre nødvendig tannbehandling og ivaretagelse av munnhygienen. Plan for å ivareta munnhygienen og gjennomførte tiltak dokumenteres i liten grad i pasientjournalene.

Merknad 1, legetjenester:

Viktig medisinsk informasjon bør samles på en mer tilgjengelig måte i pasientjournalene.

Dato: 18. januar 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solås bo- og rehabiliteringssenter i perioden 17. august 2006 – 18. januar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Gjesdal kommune har ca. 9400 innbyggere. Kommunen har en ung befolkning. I følge KOSTRA-tall er 2,8 % av befolkningen over 80 år, og 4,5 % er i aldersgruppen 67-79 år.

Kommunen har forholdsvis få institusjonsplasser, alle i sykehjem. I tillegg til institusjonsplassene har kommunen 32 omsorgsboliger med heldøgns omsorg. Av de som får pleie- og omsorgstjenester har 13,2 % plass i institusjon, og 9,4 % av alle over 80 år har institusjonsplass.

Tjenesteområde omsorg ledes av omsorgssjefen som er direkte underlagt rådmann. Tjenesteområdet består av de fire enhetene sykehjem, hjemmetjenester, omsorgsboliger (inkl. bofellesskap), samt miljøarbeidertjeneste. Alle har egen enhetsleder. I tillegg har tjenesteområdet ansatt en fagkonsulent og en merkantil saksbehandler.

Dette tilsynet omfatter Solås bo- og rehabiliteringssenter som er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven og har 30 sykehjemsplasser. Institusjonen har to avdelinger: En langtidsavdeling med 15 døgnplasser hvorav 7 er i skjermet enhet for demente, og en korttid- og dagavdeling med 15 døgnplasser. Hver avdeling har ansatt en tilsynslege. Tilsynslegen i langtidsavdelingen er fast tilstede en dag i uken, mens tilsynslegen i korttidsavdelingen er tilstede to dager i uken.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. august 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. desember 2006.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 7. desember 2006.

Tema for tilsynet:

• Legetjenester
• Legemiddelhåndtering
• Tannhelsetjenester

Avvik 1, legemiddelhåndtering:
Virksomheten sikrer ikke at andre enn sykepleier/vernepleier kun gis fullmakt til utlevering av ferdig istandgjorte pasientdoser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 punkt 5.

Avviket bygger på følgende:

•  Det kom fram i intervju og av tilsendt dokumentasjon at hjelpepleier med fullmakt til legemiddelhåndtering legger pasientdosetter, mens sykepleier foretar dobbeltkontroll.

Avvik 2, tannhelsetjenester:
Virksomheten har ikke skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre nødvendig tannbehandling og ivaretagelse av munnhygienen. Plan for å ivareta munnhygienen og gjennomførte tiltak dokumenteres i liten grad i pasientjournalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.
• Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav f.

Avviket bygger på følgende:

• Det kom fram i intervju at det ikke finnes skriftlig nedfelte prosedyrer vedrørende tannbehandling og munnhygiene.
• Det kom fram i intervju at det ikke finnes formaliserte samarbeidsrutiner med den offentlige tannhelsetjenesten.
• Det kom fram i intervju at det ikke finnes rutiner som sikrer at pasienter eller pårørende får informasjon om retten til offentlige tannhelsetjenester.
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at tannstell/munnstell i liten grad dokumenteres (problemområde, tiltak og evaluering av tiltak) i journalene.
• Det kom fram i intervju at det i liten grad dokumenteres når pasienter ikke vil gjennomføre tannstell.

Merknad 1, legetjenester:
Viktig medisinsk informasjon bør samles på en mer tilgjengelig måte i pasientjournalene.

Merknaden er bygget på følgende:

• Gjennomgang av pasientjournalene viste at journalene mangler oversikt/innholdsfortegnelse. Det er ikke oversiktsider i journalen med oppsummering av diagnoser og sykehistorie. Journalnotater føres kun fortløpende. Sentrale notater i pasientjournalene lar seg derfor vanskelig identifisere.

Følgende lovverk er lagt til grunn for tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsepersonell
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om tannhelsetjenesten
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten
• Forskrift om fastlegeordning i kommunen

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Handlingsplan med målsetting
• Visjon og mål for tjenesteområdet
• Målsetting for sykehjemmet
• Årsmelding Gjesdal kommune
• Oversikt over institusjonsplasser
• Oversikt over internkontrollsystemet
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Rutiner ved legevisitt
• Funksjonsbeskivelse for tiltaksrådet
• Oversikt over ansatte
• Retningslinjer for legemiddelhåndteringen
• Diverse korrespondanse vedrørende farmasøytisk tilsyn
• Farmasøytiske tilsynsrapporter (3 stk)
• Program for kurs i legemiddelhåndtering
• Fullmakter til legemiddelhåndtering
• Oversikt over registrerte avvik
• Rutine for avviksregistrering
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler til 18 pasienter
• Avtale om farmasøytisk tilsyn
• Farmasøytisk tilsynsrapport av 15.11.06
• Brosjyre/beskrivelse av tjenesteområde omsorg

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 17.08.06 til Gjesdal kommune (meling om tilsyn)
• Brev av 11.09.06 til Helsetilsynet i Rogaland (innsending av dokumentasjon)
• Brev av 06.10.06 til Gjesdal kommune (program for tilsynet)
• E-post av 23.10.06 til Gjesdal kommune (melding om utsettelse av tilsynet)
• E-post av 06.11.06 til Gjesdal kommune (nye datoer for tilsynet)
• E-post av 21.11.06 til Helsetilsynet i Rogaland (oversikt over hvem som er på jobb 6. –7. desember)
• Brev av 21.11.06 til Gjesdal kommune (nytt program for tilsynet)
• Brev av 14.12.06 til Gjesdal kommune (foreløpig tilsynsrapport)
• Brev av 08.01.07 til Helsetilsynet i Rogaland (tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lone Merethe Solheim, underdirektør/jurist
Margaret Wiik Solbakken, ass. fylkeslege
Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessykepleier/revisjonsleder