Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
 

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har gjort følgende funn:

Avvik:
Flatanger kommune sikrer ikke alltid at den som yter helsehjelp nedtegner opplysningene i journal.

Merknader:
Merknad 1: Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utarbeide klare retningslinjer for avvikshåndtering for legevakt på dagtid.

Merknad 2: Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til legevaktleges bruk av helseradio.

Merknad 3: Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utarbeide klare retningslinjer for videreformidling av opplysninger til annet helsepersonell.

Merknad 4: Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre nødvendig opplæring av de ansatte ved legevakten.

Dato: 22.01.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Flatanger kommune i perioden 27.09 – 30.11.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Flatanger er en kommune på Namdalskysten. Kommunen består blant annet av nesten 1400 øyer og skjær. Innbyggertallet er i underkant av 1300.

Legevakten i Flatanger kommune er organisert på følgende måte:

På hverdager mellom kl. 0800 og 1530 betjenes legevaktnummeret, 74 28 99 00, av Flatanger legekontor.

Etter kl. 1530 er det vaktsamarbeid med de øvrige kommunene som inngår i Midtre Namdal Region (Overhalla, Namsos, Fosnes og Namdalseid), samt Osen og Roan i Sør-Trøndelag. Legevaktlegen dekker Midtre Namdal Region og Osen og Roan alle dager fra kl. 1530 til kl. 2300 på hverdager og fra kl. 0800 til kl. 2300 på lørdag/søndag og helligdager. I samme tidsrom tar legene imot pasienter i egne kommuner og legen i Flatanger har kun bakvakt.

Fra kl. 2300 til kl. 0800 innlemmes legevakten i LINA (Legevaktsamarbeidet i Namdalen) og legevakt befinner seg da fysisk ved AMK-sentralen ved Sykehuset Namsos.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.09.2006.

Dokumentasjon fra Flatanger kommune ble mottatt i slutten av oktober 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba under åpningsmøtet om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for august og september 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i august 2006
• Endelige vaktlister for leger for august og september 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 30.11.2006.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjoner
Legevaktnummeret, 74 28 99 00, ble oppringt 27.11.2006 kl. 1357 og 29.11.2006 kl. 2345.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.2006.

• Gjennomgang av dokumentasjon
• Intervjuer
• Verifikasjon

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. I tillegg ble kommunens avviksperm gjennomgått.

I forbindelse med en gjennomgang av kommunens internkontrollsystem gjorde Helsetilsynet følgende funn:

Merknad 1:
Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utarbeide klare retningslinjer for avvikshåndtering for legevakt på dagtid.

Kommentar: Legevakten i Midtre Namdal Region har utarbeidet rutiner vedrørende avvikshåndtering for sine vakter. På dagtid har imidlertid Flatanger kommune mangelfulle rutiner.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjorde følgende funn:

Merknad 2:
Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til legevaktleges bruk av helseradio.

Kommentar:
Det ble opplyst gjennom intervju og dokumentasjon at helseradio ikke alltid benyttes. Dette skyldes både at radioen ikke alltid fungerer, men også at legene i enkelte tilfeller foretrekker å bruke mobiltelefon. Prosedyre for legevakten i Midtre Namdal beskriver at helseradio skal være med.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjorde følgende funn:

Merknad 3:
Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utarbeide klare retningslinjer for videreformidling av opplysninger til annet helsepersonell.

Kommentar:
Det ble opplyst under intervju at utskrift av journal sendes med pasient til fastlegen etter konsultasjon ved legevakten. Utskrifter fra journal viser at opplysninger også sendes til fastlegen.

Prosedyren for legevakten i Midtre Namdal Region er imidlertid mer uklar og avviker i noen grad fra den praksis som er beskrevet ovenfor. Det står blant annet at;

Kopi av prøvesvar skal sendes pasientens fastlege

At hjelpepersonalet sender ut journalnotat til fastlegen for pasienter som ønsker det. Der pasienten ikke vet hvem som er fastlege, sendes journalnotatet med pasienten

Legen skal kreve å sende journalnotat til fastlegen når pasienten får et A- eller B-preparat.

Område 3: Håndtering av dokumentasjon
Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjorde følgende funn:

Avvik:
Flatanger kommune sikrer ikke alltid at den som yter helsehjelp nedtegner opplysningene i journal.

Avvik fra lov om helsepersonell § 39 jf. journalforskriften.

Avviket bygger på følgende observasjoner;

• Under intervju kom det frem at medisinske råd som ble gitt over telefon ikke alltid ble dokumentert i journal. Tilsynsmyndigheten har inntrykk av at hjelpepersonell i mindre grad dokumenterte medisinske råd enn lege.

Område 4: Kompetanse
Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjorde følgende funn:

Merknad 4:
Flatanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre nødvendig opplæring av de ansatte ved legevakten.

Kommentar:
Kommunen mangler en opplæringsplan. Hjelpepersonalet får imidlertid delta på etterspurte kurs. Legen deltar også på en del kurs, men har ikke deltatt på kurs i hjerte-/lungeredning og akuttmedisin de siste 3-5 årene. Sykeheimen (lokalisert like i nærheten ) har sykepleiere som er godt trente i forhold til bruk av hjertestartere.

Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Internkontrollhåndbok for Flatanger legekontor inneholdende:
  1.Beskrivelse av virksomheten
  2.Organisering og ledelse
  3.Opplæring/vedlikehold av kunnskap
  4.Oversikt over utstyr
  5.Forholdet til brukerne – informasjon til pasienter
  6.Driftsrutiner
  7.Dokumentasjon
  8.Klage og avvikshåndtering
• Prosedyreperm for legevakten i Midtre Namdal

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for august og september 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i august 2006
• Endelige vaktlister for leger for august og september 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn, datert 27.09.2006
• Oversendt dokumentasjon fra Flatanger kommune, mottatt i slutten av oktober 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Kristin Aspelund, revisor
Torgeir Skevik, revisor

Rune Langsø Johansen, observatør