Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 16.10.06 – 17.01.07 gjennomført tilsyn med deler av helsetjenesten til pasientene ved Pålsetunet bo- og servicesenter. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Institusjonen har vært gjennom en omorganisering i inneværende år. Revisjonsteamets møtte hovedsakelig personell fra en korttidsavdeling, og fikk det inntrykk at de var optimistiske og ivrige etter å ta fatt på nye oppgaver.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer:

• at pasientene ved institusjonen får nødvendig pleie- og omsorg, begrenset til aktivisering, mobilisering og opptrening. Med aktivisering, mobilisering og opptrening forstås alle aktiviteter og tiltak som har til hensikt å vedlikeholde og eventuelt bedre fysiske funksjoner
• at tjenesten er organisert og lagt til rette slik at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter til dokumentasjon

Det ble funnet to avvik:

Kommunen sikrer ikke at pasientene ved institusjonen får forsvarlig aktivisering, mobilisering eller opptrening.

Kommunen har ikke system som sikrer at kravet til journaldokumentasjon ved institusjonen ivaretas

Kommunens styringssystem fanger ikke opp de forhold hvor det forekommer svikt innenfor de reviderte områdene. Det er også mangelfulle rutiner for forbedring.

Dato: 17.01.07

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Pålsetunet bo- og servicesenter i perioden 16.10.06 – 17.01.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Pålsetunet bo- og servicesenter er et nytt senter som sto ferdig i 2003. Det omfatter et sykehjem med 48 plasser, omsorgsboliger og dagsenter. Sykehjemmet er inndelt i 4 avdelinger/grupper med hver sin gruppeleder. Alle pasientene har enerom. Senteret har gjennomgått en omfattende omorganisering i 2006, noe som har medført at mye tid og engasjement har vært på endringsprosesser.

Tilsynslegen har avtale om 8 timer i uka, pluss at han er tilgjengelig på telefon ut over denne tiden.

Fysioterapeuten er organisert i enhet for helsetjeneste. Hun har for tiden 50 % stilling og bruker det meste av tiden i omsorgsboliger og på dagsenteret.

Sykehjemmet har valgt journalsystemet Profil for sin dokumentasjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.10.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.11.06.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.11.06.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus ønsket å undersøke om kommunen sikrer:

• at pasientene ved institusjonen får nødvendig pleie- og omsorg, begrenset til aktivisering, mobilisering og opptrening. Med aktivisering, mobilisering og opptrening forstås alle aktiviteter og tiltak som har til hensikt å vedlikeholde og eventuelt bedre fysiske funksjoner.
• at tjenesten er organisert og lagt til rette slik at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter til dokumentasjon

Avvik 1:
Kommunen sikrer ikke at pasientene ved institusjonen får forsvarlig aktivisering, mobilisering eller opptrening.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1 og 6-3, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det mangler prosedyrer for aktivisering, mobilisering og opptrening
• Det finnes noen generelle prosedyrer for hjerneslag og brudd, men de er lite kjent og brukt
• Fysioterapitjenesten prioriterer ikke inneliggende pasienter. For tiden er det fire pasienter med langtidsopphold som får fysioterapi og to på korttidsavdelingen
• Personalet uttaler at det er liten tid til aktivisering, mobilisering og opptrening
• Ved gjennomgang av 9 journaler, manglet 8 plan og tiltak for aktivisering.

Avvik 2:
Kommunen har ikke system som sikrer at kravet til journaldokumentasjon ved institusjonen ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40, journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• De prosedyrer som finnes i institusjonens kvalitetssystem om dokumentasjon, er lite kjent og følges ikke
• Tilsynslegen fører innkomstjournal bare for utvalgte grupper og det skrives ikke notat/epikrise ved utskrivning
• Tilsynslegen fører ikke fortløpende notater når det gis helsehjelp, men sykepleierne dokumenterer foreskrevet behandling i Profil
• Fysioterapeuten fører ikke fortløpende notater i Profil for sin virksomhet
• Driftsavbrudd i datasystemet er hyppige og lange. Det er ingen rutiner for reserveløsning (sikkerhetskopi, back-up) ved driftsavbrudd i journalsystemet. Det er heller ikke rutiner som sikrer ajourføring når systemet er i drift igjen.
• Det føres ikke oversikt over omfanget av driftsavbrudd, og det er ikke iverksatt tilfredsstillende tiltak for å hindre dette

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
• Kommunens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
• Delegasjonsreglement
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell ved sykehjemmet
• Opplærings/kompetanseplan
• Avviksmeldinger siste år
• 9 pasientjournaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kvalitetshåndboka med prosedyrer for dokumentasjon og behandling av slagpasienter og pasienter med bekkenbrudd
• Enkelte pasientsøk i Profil

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn i brev av 16.10.06
• Mottatt dokumentasjon i brev av 31.10.06
• Program sendt i brev av 21.11.06
• Mottatt 9 journaler 21.11.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier, revisjonsleder
Håkon Toft, seniorrådgiver/lege, revisor
Juridisk rådgiver Undi Flock var ikke tilstede ved tilsynet