Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Om kommunen hadde sikret at elever i ungdomsskolealder med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.
2. Om kommunen hadde sikret at samarbeidet om elever med psykiske problemer ivaretas.
3. Om kommunen hadde sikret at elever med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer dersom de har rett til det og ønsker det.

Avvik 1
Kommunen hadde ikke sikret at elever med mistenke om psykiske lidelser ble undersøkt av lege for å redusere risiko for at annen sykdom overses.

Dette er et avvik fra forsvarlighetsbestemmelsene i helselovgivningen

Symptomer på psykisk lidelse kan også være symptomer på annen sykdom. Det er derfor viktig at elever med mistanke om psykisk lidelse blir undersøkt av lege for å avklare dette. Det anses som uforsvarlig at legeundersøkelse unnlates i slike tilfeller.

Avvik 2
Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at det var etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og andre instanser for å hjelpe elever med psykiske problemer. Dette er et avvik fra forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § § 2-1, 3. ledd. Det dreide seg både om manglende rutiner og om rutiner som ikke var implementert.

Barn og unge med psykiske problemer er ofte avhengig av at mange og ulike instanser samarbeider godt og at informasjonsutvekslingen er god. Dette er noe av bakgrunnen for kravet i forskriften.

Avvik 3
Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at elever med psykiske problemer med behov for langvarige og koordinerte tilbud fikk en individuell plan dersom de ønsket det. Dette er at avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-2a med tilhørende forskrift. Individuell plan er et redskap som skal sikre at pasienter med langvarige og sammensatte behov får de tjenestene de har krav på og at det skjer på en koordinert måte.

Virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og intemkontrollforskriften. Kommunen har et internkontrollsystem som bl.a. inneholder en rekke prosedyrer. Disse er i varierende grad implementert. Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem slik at denne type avvik ble fanget opp på en systematisk måte. Det medfører at man ikke har mulighet til å drive et systematisk forbedringsarbeid med utgangspunkt i avvik Det var også noe sparsom rapportering av andre virksomhetsdata som kunne gi informasjon om hvorvidt myndighetskrav og egne krav var oppfylt.

På en del områder med risiko for svikt var det ikke utarbeidet entydige rutiner.

Disse to forholdene er ikke i tråd med intemkontrollforskriften § 4g som stiller krav til at virksomheten skal

“utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”

Kommunen er i ferd med å gjennomføre en risikoanalyse slik det er krav om i internkontrollforskrifien § 4f. Dette arbeidet var ikke helt sluttført, og man var således heller ikke ferdig med å vurdere hvilke tiltak som skulle iverksettes på bakgrunn av analysen.

Dato 12.2.2007

Sven Anders Haugtomt revisjonsleder

Elisabeth Viken revisor

Elisabeth Pettersson revisor

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 4. oktober 2006 — 12. februar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Stange kommune har ca 18.600 innbyggere. Av disse er vel 3900 i alderen 0-18 år

Kommunen har organisert sin kommunehelsetjeneste i flere virksomhetsområder. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert i virksomhet barn og familie, mens bl.a. fastlegeordningen er organisert i virksomhet helse og rehabilitering. Pleie og omsorg er egen virksomhet. Alle virksomhetsområder rapporterer til rådmannen. Kommuneoverlegen er ansatt i Planavdelingen som er en stabsavdeling.

Det er fire ungdomsskoler i Stange: Romedal, Ottestad, Stange og Steinerskolen. Disse betjenes av hver sin helsesøster som har kontorer på skolen. Skolelegen som betjener alle skolene har kontor i Romedal og ved Stange videregående skole.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. oktober 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12. desember 2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Sluttmøte ble avholdt 12. desember 2006.

1. Om kommunen hadde sikret at elever i ungdomsskolealder med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.
2. Om kommunen hadde sikret at samarbeidet om elever med psykiske problemer ivaretas.
3. Om kommunen hadde sikret at elever med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer dersom de har rett til det og ønsker det.

Avvik 1
Kommunen hadde ikke sikret at elever med mistenke om psykiske lidelser ble undersøkt av lege for å redusere risiko for at annen sykdom overses.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Kommunehelsetjenesteloven § l-3a, jf § 2-1, forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, forskrift om internkontroll §4

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis

• Intervjuene og gjennomgang av journalene viste at ikke alle elever der det var mistanke om psykisk lidelse ble undersøkt av lege.

Kommentar
Symptomer på psykisk lidelse kan også være symptomer på annen sykdom. Det er derfor viktig at elever med mistanke om psykisk lidelse blir undersøkt av lege for å avklare dette.

Det anses som uforsvarlig at legeundersøkelse unnlates i slike tilfeller.

Avvik 2
Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at det var etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og andre instanser for å hjelpe elever med psykiske problemer.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 2-1, forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, 3. ledd, forskrift om intemkontroll §4

Avviket er basert på følgende revisionsbevis

• Intervjuene avdekket at tverrfaglig team ved skolene ikke fungerte slik som beskrevet i kommunens prosedyre. Dette ble bekreftet ved at det ikke forelå referater fra slike møter ved Stange Ungdomsskole i 2006.
• Det var ikke framlagt rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling med fastlegene. Intervjuene bekreftet at slike rutiner ikke fantes og at dette heller ikke i praksis fungerte godt. For eksempel ble ikke alle tiltak som var iversatt av skolehelsetjenesten rapportert til fastlegen. Det var ikke alltid enkelt å få med fastleger på møter i ansvarsgrupper.
• Det var ikke etablert rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling med PPT og barnevern ut over de tverrfaglige teamene. Det var etablert mange møteplasser, men formålet med de enkelte møtene var i liten grad klarlagt.
• Møter om enkeltsaker (individ) var noe sparsomt dokumentert. Joumalen ga ikke alltid oversikt over hvilke instanser som var involvert og hvilke tiltak som var iverksatt.
• Avviksrapporteringen fungerer ikke tilstrekkelig godt

Avvik 3
Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at elever med psykiske problemer med behov for langvarige og koordinerte tilbud fikk en individuell plan dersom de ønsket det.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Kommunehelsetjenesteloven 6-2a og forskrift om individuell plan

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Intervju og journaler bekreftet at ikke alle med rett til individuell plan, fikk informasjon og tilbud.
• Utarbeidete planer oppfylte ikke alltid alle krav til innhold som er oppstilt i forskriften.

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Kommunen har et internkontrollsystem som bl.a. inneholder en rekke prosedyrer. Disse er i varierende grad implementert. Et eksempel er prosedyren for tverrfaglig team ved skolene. Dette teamet var i liten grad i funksjon, jf avvik 2. Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem slik at denne type avvik ble fanget opp på en systematisk måte. Det medfører at man ikke har mulighet til å drive et systematisk forbedringsarbeid med utgangspunkt i avvik. Det var også noe sparsom rapportering av andre virksomhetsdata som kunne gi informasjon om hvorvidt myndighetskrav og egne krav var oppfylt.

På en del områder med risiko for svikt var det ikke utarbeidet entydige rutiner. Eksempel på dette er manglende rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling med fastlegene, jf avvik 2.

Disse to forholdene er ikke i tråd med internkontrollforskriften § 4g som stiller krav til at virksomheten skal “utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”

Kommunen er i ferd med å gjennomføre en risikoanalyse slik det er krav om i internkontrollforskriften § 4f. Dette arbeidet var ikke helt sluttført, og man var således heller ikke ferdig med å vurdere hvilke tiltak som skulle iverksettes på bakgrunn av analysen.

• Lov av 30.3.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift av 3.4..2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av virksomheten / virksomhetsplan for Barn og familie
• Tjenesteplan for helsesøstertjenesten
• Virksomhetsplan Helse og Rehab
• Organisasjonskart Barn og familie
• Organisasjonskart for Helse og rehabilitering
• Stillingsbeskrivelser helsesøstertjenesten
• Helsesøster — skolehelsetjeneste/ psykososiale oppgaver i barneskolen
• Leder av helsesøstertjenesten
• Helsesøster for flyktninger
• Lege på helsestasjon for småbarn 0-6 år
• Lege i skolehelsetjenesten
• Lege i skolehelsetjenesten for ungdom inkl. psykiatri
• Lege i team for misbrukte barn og i barne- og ungdomsteam
• Lege på ungdomshelsestasjon
• Sykehjemslege i Stange kommune
• Oversikt over ansatte i skolehelse- og helsestasjonstjenesten
• Oversikt over fastlegene
• Prosedyrer for nyansatte — personalhåndboka
• Prosedyre for tverrfaglig team
• Prosedyre for individuelle planer
• Prosedyre for skolehelsetjeneste i ungdomsskoler i Stange
• Prosedyre formålrettet helseundersøkelse i 8. klasse
• Oversikt over helsestasjonens/ skolehelsetjenestens aktuelle prosedyrer
• Prosedyre avviksbehandling
• Diagrammer fra brukerundersøkelse for helsestasjonstjenestene 2005
• Årsrapport helsesøstertjenesten 2005
• Årsrapport Barn og familie 2005
• Årsrapport helse og rehabilitering 2005
• Prosedyre for opprettelse av psykososialt kriseteam

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 5 journaler på elever som hadde gjennomgått målrettet helseundersøkelse i 8 klasse
• 2 journaler på elever som hadde individuell plan
• Referater fra samarbeidsmøter om enkeltelever

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Revisjonsvarsel datert 4. oktober 2005
• Dokumentasjon oversendt fra kommunen 1. november 2006
• Mer dokumentasjon oversendt fra kommunen 23. november 2006
• Brev herfra med program for dagen datert 28. november 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (revisjonsleder)
Seniorrådgiver/ jurist Elisabeth Viken
Seniorrådgiver! psykolog Elisabeth Pettersson

13.02.2007