Det ble gjennomført tilsynsbesøk ved Helsetjenesten i Ullersmo fengsel 5. og 6. desember 2006.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Nødvendig helsehjelp
• Legemiddelhåndtering
• Taushetsplikt

Det ble gitt ett avvik:

Ullensaker kommune sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester blir tilbudt og får utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det.

Det ble gitt to merknader.

Merknad 1:
Det er opplyst at medinnsatte og fengselsansatte brukes som tolk, og at uavhengig tolketjeneste brukes i liten grad. Dette kan føre til at opplysninger som er vesentlige for å kunne gi nødvendig og forsvarlig helsehjelp, ikke når fram. Det opplyses likevel i intervjuene at godkjent tolketjeneste blir rekvirert i situasjoner hvor dette vurderes nødvendig av helsepersonell.

Merknad 2:
Det går ikke klart fram hvem som innehar det medisinsk faglige ansvaret for legemiddelforsyningen.

Dato: 27. februar 2007

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullensaker kommune, Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel i perioden 9. september 2006 – 27. februar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ullersmo fengsel ligger i Ullensaker kommune og er en enhet med høyt sikkerhetsnivå. Fengselet har ordinær kapasitet på 180 plasser. I tillegg har fengselet en avdeling på Kroksrud med 60 plasser i lavere sikkerhetsnivå (åpen soning). Fengselet tar i mot både for varetekt og for soning av dom.

Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel er organisatorisk tilknyttet Enhet for Helse og forebygging, underlagt kommunaldirektør for Helse og sosial. Helsetjenesten har 8 stillinger: 2 leger, 1 avdelingsleder, 1 ass. avdelingssykepleier, 3 sykepleiere, 0,5 legesekretær, 0,5 sekretær. Tjenesten har tilknyttet timebetalt fysioterapeut, 15 timer pr. uke. Begge legene er tilstede 2 dager i uken, de tilstreber å ha én felles dag. Avdelingen holder til i trange lokaler. Dette legger begrensninger på tilbudet som kan gis til de innsatte.

Tjenesten gir tilbud til alle innsatte under oppholdet. Det informeres om Helsetjenesten kort tid etter innsettelse, og alle tilbys innkomstsamtale med helsepersonell.

Avdelingen er bemannet med helsepersonell fra kl. 7.30 – 22.30 mandag til torsdag og til kl. 15.30 på fredag. Helsepersonell har en form for bakvaktsberedskap fram til kl. 22.30 fredager og i helger og høytider, hvor de er tilgjengelige på telefon for rådgivning og i unntakstilfelle møter fram, f. eks. for å hente fram medikamenter. Det er ingen vakt på natt. Ved behov for øyeblikkelig hjelp utenom Helseavdelingens åpningstid kontakter fengselsansatte legevakten (Jessheim, alternativt Lillestrøm legevakt). Fengselsbetjenter deler ut legemidler fra dosett fredag kveld, lørdager, søndager og helligdager. Det foreligger planer om å la all medikamentutdeling foretas av fengselsansatte.

Psykiatrisk fengselsteam ved Jessheimklinikken, bestående av 2 psykologer i full tid og 1 psykiater – 1 dag pr uke, er ansvarlig for den psykiatriske spesialisthelsetjenesten i fengselet. Det er ukentlige samarbeidsmøter mellom Helseavdelingen og Psykiatrisk fengselsteam.

Helsetjenesten har en omforent policy i forhold til bruk av vanedannende legemidler, som innebærer at kun visse medikamenter skal brukes ved gjennomdrøftet medisinsk indikasjon. Medikasjon som pasienter eventuelt står på ved innsettelse, blir nøye vurdert og trappet ned, dersom fengselslegen, evt. i samarbeid med Psykiatrisk fengselsteam, ikke finner at det foreligger medisinsk indikasjon for videre forskrivning. Bruken av B-preparater ved Ullersmo fengsel har gått betydelig ned de siste par år.

Helsetjenesten har i løpet av de siste 2 siste årene vært gjenstand for en grundig gjennomgang, der bl.a. vurdering av deres tilbud, funksjon og rutiner har hatt fokus. Etter drøfting med de ansatte har mange prosesser blitt nedfelt i skriftlige prosedyrer og godkjent av ledelsen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5. desember 2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Helseavdelingen, Ullersmo fengsel (ikke Krogsrud).

Sluttmøte ble avholdt 6. desember 2006.

• Om Ullensaker kommune sikrer at fengselsinnsatte får nødvendig og forsvarlig helsehjelp
• Om Ullensaker kommune sikrer at legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende myndighetskrav
• Om Ullensaker kommune sikrer at helselovgivningens bestemmelser om taushetsplikt ivaretas

Det ble gitt ett avvik:
Ullensaker kommune sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester blir informert om, får tilbud om og får utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-2a, forskrift om individuell plan og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det er opplyst at helsetjenesten ikke informerer om og tilbyr innsatte med behov for
  langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester individuell plan
• Det var et gjennomgående funn ved journalgjennomgang at individuell plan ikke var vurdert

Merknad:
Det er opplyst at medinnsatte og fengselsansatte brukes som tolk, og at uavhengig tolketjeneste brukes i liten grad. Dette kan føre til at opplysninger som er vesentlige for å kunne gi nødvendig, forsvarlig helsehjelp ikke når fram. Det opplyses likevel i intervjuene at godkjent tolketjeneste blir rekvirert i situasjoner hvor dette vurderes nødvendig av helsepersonell.

Det ble også gitt en merknad under tema legemiddelhåndtering:
Det går ikke klart hvem som innehar det medisinsk faglige ansvaret for legemiddel-forsyningen, jf forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste § 2, nr.2, 2. ledd

Merknaden bygger på at det i Plan for Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel står at kommunens medisinsk faglige rådgivende lege (kommunelegen) har det overordnete medisinsk faglige ansvar for den kommunale del av fengselshelsetjenesten. De to legene i Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel har begge i sine stillingsbeskrivelser at de har det overordnede medisinske ansvaret for den behandlingen som gis av fengselshelsetjenesten. De har videre begge som oppgave å fastsette innholdet i opplæringen av annet personell i fengselet når det gjelder legemidler og legemiddelhåndtering. Det er den ene legen som i praksis utfører oppgavene vedrørende legemiddelhåndtering og som godkjenner Helsetjenestens prosedyrer vedrørende legemidler.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
  nr. 1731
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av
  23. desember 2004 nr 1837
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste av
  18. november 1987 nr. 1153

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Plan for Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel gjeldende fra 1.12.2005
• Organisasjonskart for Ullensaker kommune pr. 1.1.2006 og Enhet for Helse og forebygging datert 4.1.2006
• Stillingsbeskrivelser (alle datert i løpet av 2006) vedlagt beskrivelse over utdanning/kompetanse for alle ansatte i Helsetjenesten
• Resultat fra arbeidsmiljøundersøkelse vedlagt handlingsplan for oppfølging av undersøkelsen
• Prosedyre for dokumentstyring datert oktober 2005
• Prosedyre for endring/revidering av metodebeskrivelser datert oktober 2006
• Prosedyre for avvik og korrigerende tiltak datert oktober 2005
• Prosedyre for å nå Helseavdelingen vedlagt notat ”Tider for henvendelse og besøk i Helseavdelingen”
• Notat vedrørende Helseavdelingens kontaktpersoner overfor postene i fengselet datert 10.10.2006
• Prosedyre for fremstilling ved akutt sykdom/skader datert oktober 2005
• Prosedyrer for legemidler nr.3 - Istandgjøring av brukerdosetter datert februar 2005
• Prosedyre for legemidler nr 4 A – Medisinutdeling datert 12.03.2005
• Prosedyre for legemidler nr 4 B – Medisinutdeling datert 12.03.2005
• Prosedyre legemidler nr 6 - for kontroll av regnskap for bruk av A-preparater datert 1.10.06
• Prosedyre for legemidler nr 7 - Nøkkelhåndtering
• Avtale om farmasøytisk tilsyn vedlagt tilsynsrapport I/2004 datert 19.1.2005; tiltaksplan etter tilsyn 20. januar 2005; tilsynsrapport I/2006 datert 30.3.06; tiltaksplan, rapport etter tilsyn 30. mars 2006; oppfølgingsrapport 2006 datert 11.10.06
• Saksframlegg Ullensaker kommune vedrørende individuell plan
• Prosedyre ved fare for vold og trusler mot ansatte – fra innsatte vedlagt registreringsskjema
• Mal for innkomstsamtaler
• Journalinstruks for Helseavdelingen ved Ullersmo datert 9.11.2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 35 medisinkort
• 19 pasientjournaler
• Taushetspliktsprotokoll
• Delegasjonsfullmakter for fengselsbetjenter, og for hjelpepleier
• Oversikt over tidspunkter for gjennomgått medikamentkurs for fengselsbetjenter
• Samtalelapp

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev av 9. september 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Ullensaker kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 28. september 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Ullensaker kommune med melding om endringer av datoer for tilsynsbesøket
• Brev av 25. oktober 2006 fra Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel vedlagt etterspurt dokumentasjon til Helsetilsynet i Oslo og Akershus
• Brev av 10. november 2006 fra Helsetjenesten Ullersmo fengsel til Helsetilsynet i Oslo og Akershus vedlagt journalinstruks og nye eksemplarer av medikamentprosedyrer
• Brev av 13. november 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Helsetjenesten Ullersmo fengsel vedlagt program for tilsynsbesøket
• Brev av 27. november 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Helsetjenesten Ullersmo med anmodning om journaler for gjennomgang under tilsynsbesøket
• Det har for øvrig vært kontakt via epost og telefon.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Bjørg C. Langeland, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad, revisor
Rådgiver Kirsti E. Riddervold, revisor
Rådgiver Øyvind Bernatek, revisor
Seniorrådgiver Merete Steen, observatør, Statens helsetilsyn
Rådgiver Lars Ivar Widerøe, observatør , Statens helsetilsyn