Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark gjennomførte systemrevisjon med helse- og sosialtjenester for hjemmeboende eldre i Trysil kommune 1. og 2. november 2006.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på hjemmesykepleie og hjemmehjelp
• Ivaretakelse av grunnleggende behov;
  - Medisinsk undersøkelse og behandling
  - Døgnrytme
  - Mat, ernæring, måltider
• Praktisk bistand
• Journalføring

Det ble påpekt tre avvik:

Det ble påpekt ett avvik innenfor dette området

Avvik 1
Vedtak om tjenester ble truffet uten at saken var tilstrekkelig opplyst. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og forvaltningslovens bestemmelser. Det er av stor betydning at den som treffer vedtak har alle nødvendige opplysninger slik at søker får et riktig vedtak både i forhold til type tjenester og omfang. Det er videre nødvendig at søkers ønske og behov fremkommer i søknaden. Dette er momenter som er viktig for å ivareta søkers rettssikkerhet.

På dette området ble det påpekt ett avvik

Avvik 2
Det mangler et systematisk og formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger. Dette er avvik fra kvalitetsforskriften § 3, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 4 2. ledd. Samarbeid mellom ulike tjenesteytere er viktig for å sikre at brukerne får helhetlige og forsvarlige tjenester.

Under dette punktet ble det også påpekt ett avvik

Avvik 3
Journalene er ikke i samsvar med journalforskriftens krav på flere områder. Dette er ikke i overenstemmelse med helsepersonellets dokumentasjonsplikt. God journalføring er viktig for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp og det er viktig for å sikre kommunikasjon mellom de som skal yte tjenester slik at brukerne får nødvendig og riktig behandling.

Dato: 21.12. 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trysil kommune i perioden 22. september 2006 - 21. desember 2006 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Dette tilsynet omfattet både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Trysil kommune hadde 6845 innbyggere pr. 1. januar 2006. Antall innbyggere over 80 år er 479 det vil si 7 %. I Hedmark fylke er andelen 6% mens på landsbasis er den 5%. Andelen er eldre over 80 år således høyere i Trysil enn både kommunegjennomsnittet og landsgjennomsnittet. Trysil kommune er arealmessig en stor og vidstrakt kommune med spredt bebyggelse. Dette er en spesiell utfordring for organisering av hjemmebaserte tjenester, både når det gjelder reiseavstander generelt og spesielt i forhold til vaktordninger på kveld og natt. Hjemmebaserte tjenester er organisert i fire distrikter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 1. november 2006.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Sluttmøte ble avholdt 2. november 2006.

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjenesten og sosialtjenesteloven.
• Legetjenester for pasienter som mottok hjemmesykepleie og eller praktisk bistand inkludert samarbeid mellom fastlegene og kommunens pleie- og omsorgstjeneste.
• Ivaretakelse av øvrige grunnleggende behov - døgnrytme og ernæring.
• Praktisk bistand.
• Journaldokumentasjon.

Det ble funnet tre avvik i forbindelse med revisjonen.

Avvik 1
Vedtak om tjenester ble truffet uten at saken var tilstrekkelig opplyst.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, sosialtjenesteloven § 8-1 og forvaltningsloven § 17,1.ledd.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Det ble ikke innhentet medisinske opplysninger fra lege der dette kan være nødvendig, før vedtak om hjemmesykepleie ble fattet.
• Det fremgår bare i et fåtall av vedtakene hva som er søkers behov og søkers ønske om tjenester.
• Det fremgår ikke av vedtaket om ønske om tjenester er helt eller delvis innvilget.

5.2 Grunnleggende behov – medisinsk undersøkelse og behandling.

Avvik 2
Det mangler et formalisert og systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, helsepersonelloven § 4, 2 ledd og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer brukerne av pleie- og omsorgstjenester nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Det er ikke etablert samarbeidsfora mellom fastlegene og hjemmesykepleien.
• Gjennom intervjuene ble det avdekket at det ikke var et systematisk samarbeid med fastlegene og at samarbeidet var svært personavhengig.
• Det var svært sparsomt med medisinske opplysninger i journalene.

5.3 Journalføring

Avvik 3
Journalene er ikke i overensstemmelse med journalforskriftens krav på flere punkter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal §§ 4,5, 7 og 8.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Journalmateriale blir oppbevart på flere ulike steder – ingen samlet journal.
• Det var uklart hvilke nedtegnelser som utgjorde pasientjournalen.
• Det foreligger ingen mal eller prosedyre for hvordan opplysninger skal dokumenteres. Ved intervjuene fremkom det at det var ulike oppfatninger av hva som skal føres i journalen – det var svært personavhengig hva man oppfattet som viktig å nedtegne.
• En gjennomgang av journalene viste mangelfulle nedtegnelser, det var til dels lange opphold mellom notatene selv ved alvorlige medisinske tilstander.
• Lite oversikt over problemområder og aktuelle tiltak hos den enkelte pasient.
• Få eller ingen medisinske opplysninger foreligger i journalen.

Kommentar:
Tilsynsmyndighetene ble informert om at kommunen har vedtatt å innføre elektroniske journaler i hjemmebaserte tjenester og at innføring er i startfasen. Det ble informert om at det var en del oppstartproblemer som det ble arbeidet med for å få løst innen rimelig tid. I den sammenheng er det viktig at det utarbeides rutiner og retningslinjer for bruk av elektronisk journal. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske versjonen og hvilken dokumentnasjon som føres i papirversjonen.

Annet:
Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader når det gjelder ivaretakelse av grunnleggende behov – døgnrytme og ernæring. Det ble heller ikke konstatert avvik eller merknad i forbindelse med praktisk bistand, utover det som fremkommer av avvik 1. Det vises til kapittel 6 om krav til prosedyrer og styringssystemer.

I forbindelse med gjennomgang av dokumenter og under intervjuene fremkom det at kommunen ikke hadde utarbeidet et internkontrollsystem, jfr krav i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og sosialtjenesteloven § 2-1 første ledd. Det fremkom videre at det heller ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at grunnleggende behov ble ivaretatt hos den enkelte bruker / pasient, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenester, mens internkontrollforskriften har fokus på virksomhetens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy - et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring. Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomhetene der det er nødvendig med tiltak for å redusere risikoen for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste videre at det ikke foreligger et fungerende avvikssystem. Det forelå heller ikke en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Det vises til internkontrollforskriften, § 4 f , g. og h.

• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2.7. 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2.7. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 10.2. 1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker ( forvaltningsloven)
• Forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12. 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 27.6. 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding for 2005 – det som omhandler hjemmebaserte tjenester.
• Beskrivelse av bevilgning /mal – deler av budsjettdokumentet for 2006.
• Serviceerklæring – hjemmesykepleien.
• Serviceerklæring - praktisk bistand.
• Organisasjonskart for Trysil kommune – administrasjon og drift.
• Organisasjonskart – helse- og hjemmebaserte tjenester.
• Stillingsbeskrivelse – virksomhetsleder.
• Stillingsbeskrivelse – offentlig godkjent sykepleier.
• Stillingsbeskrivelse – fagleder.
• Stillingsbeskrivelse – omsorgsarbeider.
• Stillingsbeskrivelse – offentlig godkjent hjelpepleier.
• Stillingsbeskrivelse – aktivitør.
• Stillingsbeskrivelse – støttekontakt.
• Oversikt over ansatte.
• Rutine for avviksbehandling.
• Enkel oversikt over saksbehandlingsrutiner i hjemmebaserte tjenester.
• Søknadsskjema for pleie – og omsorgstjenester.
• Kartleggingsskjema.
• Oversikt over dokumenterte funksjonsområder i elektronisk journalsystem.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 siste vedtak om innvilgelse av hjemmesykepleien – det var ikke fattet vedtak om avslag på hjemmesykepleie
• 5 siste vedtak om innvilgelse av hjemmehjelp
• 5 siste vedtak om avslag på hjemmehjelp

Samt journaler på de samme pasientene

• Kopi av meldte avvikshendelser siste år fra Innbygda distrikt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark av 22. september 2006 med varsel om tilsyn m.v.
• Brev av 11. oktober 2006 fra Trysil kommune med oversendelse av relevant dokumentasjon
• Brev av 24. oktober 2006 fra Helsetilsynet i Hedmark med program for tilsynsbesøket.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Trond Lutnæs, seniorrådgiver/jurist Elisabeth Viken, rådgiver/jurist Anne-Beathe Horten og seniorrådgiver/sykepleier Irene Hanssen