Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark gjennomførte systemrevisjon med helse- og sosialtjenester for hjemmeboende i Kongsvinger kommune 29. og 30. november 2006.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på hjemmesykepleie og hjemmehjelp
• Ivaretakelse av grunnleggende behov;
  - medisinsk undersøkelse og behandling
  - døgnrytme
  -  mat, ernæring, måltider
• Praktisk bistand
• Journalføring

Det ble påpekt to avvik og tre merknader:

Det ble påpekt en merknad innenfor dette området.

Merknad 1
Det foreligger flere forbedringsområder i forbindelse med saksbehandlingen. Forbedringsområdene gjelder spesielt utredningsplikten knyttet opp mot faglige vurderinger.

På dette området ble det påpekt ett avvik og en merknad.

Avvik 1
Det mangler et systematisk og formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger. Dette er avvik fra kvalitetsforskriften § 3, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 4, 2. ledd. Samarbeidet mellom ulike tjenesteytere er viktig for å sikre at brukerne får helhetlige og forsvarlige tjenester.

Merknad 2
Kommunen har betydelig rom for forbedring for å sikre ivaretakelse av brukernes grunnleggende behov i forhold til ernæring og normal døgnrytme.

Under dette området ble det påpekt en merknad.

Merknad 3
Det foreligger rom for forbedring for å sikre ivaretakelse av brukernes behov for praktisk bistand. Det er noe ukart hvilken status ny standard for hjemmehjelpstjenester har. En standard beskriver hvilket nivå kommunen anser som akseptabelt og riktig for tjenesten og i dette tilfelle tjenester som hjemmehjelpstjenesten skal yte. Samtidig skal kommunen gjøre individuelle vurderinger. En standard kan derfor ikke være bestemmende for hyppigheten av tjenesteytingen da det må vurderes i hvert enkelt tilfelle.

På dette området ble det påpekt ett avvik.

Avvik 2
Kommunens journalsystem er ikke i samsvar med lovgivningens krav på flere områder. Dette er ikke i overensstemmelse med helsepersonellets dokumentasjonsplikt. God journalføring er viktig for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp og det er viktig for å sikre kommunikasjon mellom de som skal yte tjenester slik at brukerne får nødvendig og riktig behandling.

Dato: 26.02.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger kommune i perioden 22. september - 26. februar 2007, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Dette tilsynet omfattet både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kommunen har i løpet av de siste årene gjennomført store drifts- og organisatoriske endringer. Kommunens driftbudsjett er redusert betydelig de siste årene i størrelsesorden 50 – 70 millioner. Kommunens driftbudsjett skal reduseres ytterligere i 2007. Disse endringene har selvfølgelig hatt stor betydning for pleie- og omsorgssektoren – inkludert hjemmebaserte tjenester. De ansatte har vært igjennom store endringer og omstillinger og en konsekvens av disse endringene har vært reduserte muligheter for å utvikle og etablere hensiktsmessige styringssystemer.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29. november 2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30. november 2006.

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjeneste- og sosialtjenesteloven.
• Legetjenester for pasienter som mottok hjemmesykepleie og eller praktisk bistand, inkludert samarbeid mellom fastlegene og kommunens pleie- og omsorgstjenester.
• Ivaretakelse av øvrige grunnleggende behov – døgnrytme og ernæring.
• Praktisk bistand.
• Journaldokumentasjon.

Det ble funnet to avvik og gitt tre merknader i forbindelse med revisjonen.

Merknad 1
Kommunen har flere forbedringspunkter i forbindelse med saksbehandling av tjenester.

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

• Lite eller ingen medisinsk dokumentasjon ved behandling av søknader om tjenester.
• Lite dokumentasjon av vurderinger som blir gjort i forbindelse med kartlegging av hjelpebehov og funksjonsnivå. Det var utarbeidet et kartleggingsskjema, men utfylling av skjema forelå ikke i pasientjournalene.
• Mangelfull dokumentasjon av foreløpig melding.
• Ikke system for å fange opp når vedtak utløper.

5.2.1 Grunnleggende behov – medisinsk undersøkelse og behandling.

Avvik 1
Det mangler et formalisert og systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, helsepersonelloven § 4,2. ledd og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer brukerne av pleie- og omsorgstjenester nødvendig undersøkelse og behandling.
• Det er ikke etablert samarbeidsfora mellom fastlegene og hjemmesykepleien.

• Gjennom intervjuene ble det avdekket at det ikke var et systematisk samarbeid med fastlegene og at samarbeidet var til dels personavhengig.
• Det var svært sparsomt med medisinske opplysninger i journalene.

5.2.2 Grunnleggende behov – døgnrytme og ernæring

Merknad 2
Kommunen har betydelig rom for forbedring for å sikre ivaretakelse av brukernes grunnleggende behov på dette området.

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

• Lite journaldokumentasjon av behov og hvordan behovene planlegges dekket (pleieplaner, tiltak osv).
• Ingen skriftlige rutiner som søker å sikre at brukerne får disse behovene dekket (jf kvalitetsforskriften).
• Mye muntlige tilbakemeldinger om at behovene stort sett blir dekket, men lite styring og oversikt over hvordan dette foregår.

5.3 Praktisk bistand

Merknad 3
Kommunen har rom for forbedring for å sikre ivaretakelse av brukernes behov for praktisk bistand

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

• Intervjuene viser at det er uklart hvilken status ny standard for hjemmehjelpstjenester har – i utgangspunktet synes 1 ½ time hver 4. uke å være for lite.
• Ingen skriftlige rutiner som søker å sikre at brukerne får disse behovene dekket (jf kvalitetsforskriften.)

5.4 Journalføring

Avvik 2
Kommunens journalsystem er ikke i overensstemmelse med lovgivningens krav på flere områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Journalmateriale blir oppbevart på flere ulike steder – ingen samlet journal.
• Ingen skriftlige retningslinjer for hva som skal føres i journalens ulike deler.
• Gjennomgang av journalene viste svært sparsomme nedtegnelser med lange opphold, selv ved alvorlige tilstander.
• Lite oversikt over problemområder og aktuelle tiltak hos den enkelte pasient.
• Få eller ingen medisinske opplysninger foreligger i journalene.
• Ingen retningslinjer for hvordan vikarer og andre som utfører helsehjelp skal dokumentere og ha tilgang til nødvendige opplysninger.

Kommentar:
Kommunen har innført elektroniske journaler i hjemmebaserte tjenester. Ved innføring og i en overgangsfase er det viktig at det utarbeides rutiner og retningslinjer for bruk av elektronisk journal. Dersom journalen delvis føres elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske versjonen og hvilke dokumentasjon som føres i papirversjonen.

I forbindelse med gjennomgang av dokumenter og under intervjuene fremkom det at kommunens internkontrollsystem ikke var implementert godt nok i virksomheten, jfr krav i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og sosialtjenesteloven § 2-1 første ledd. Det fremkom videre at det heller ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at grunnleggende behov ble ivaretatt hos den enkelte bruker / pasient, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenester, mens internkontrollforskriften har fokus på virksomhetens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy - et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring. Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomhetene der det er nødvendig med tiltak for å redusere risikoen for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at det er utarbeidet et avviksregistreringssystem som fungerer i ett distrikt. Kommunens styringssystem fanger imidlertid ikke opp disse meldingene (avvikene) slik at alle enheter har mulighet til å bruke de erfaringene som foreligger og kan forbedre sin virksomhet med bakgrunn i meldte avvik.

Et annet viktig område er å etablere gode rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar.

Det forelå heller ikke en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Det vises til internkontrollforskriften, § 4 f , g. og h.

• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2.7. 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2.7. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 10.2. 1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
• Forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12. 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 27.6. 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding for Kongsvinger kommune.
• Organisasjonskart.
• Oversikt over ansatte i hjemmebaserte tjenester.
• Oversikt over utarbeidet fellesprosedyrer – internkontrollsystemet.
• Årsmelding fra fysioterapitjenesten.
• Årsmelding ergoterapitjenesten.
• Diverse prosedyrer knyttet opp mot fysioterapitjenesten.
• Diverse prosedyrer knyttet opp mot ergoterapitjenesten.
• Stillingsbeskrivelse servicemann kommunalt hjelpemiddellager.
• Stillingsbeskrivelse ergoterapeut.
• Stillingsbeskrivelse fagkoordinator ergoterapi.
• Funksjonsbeskrivelse rehabiliteringskoordinator.
• Funksjonsbeskrivelse fagkoordinator.
• Funksjonsfordeling – fysioterapitjenesten.
• Prosedyre - melding om behov for rehabilitering.
• Prosedyre vedrørende tildeling av omsorgsboliger og leiligheter i bofellesskap.
• Retningslinjer for samarbeidsteam i sykehjemmene og omsorgsdistriktene med ergo- og fysioterapitjenesten i Kongsvinger kommune.
• Stillingsbeskrivelse aktivitør.
• Stillingsbeskrivelse saksbehandler – sekretær.
• Stillingsbeskrivelse miljøarbeider.
• Stillingsbeskrivelse hjemmehjelpskoordinator.
• Stillingsbeskrivelse sykepleier i omsorgstjenesten.
• Stillingsbeskrivelse hjemmehjelp.
• Prosedyrer fra internkontrollsystemet –
  1.3.3
  1.4.1 til og md 1.4.3
  1.5.1, 1.5.2, 1.5.5 til og med 1.5.8
  1.6.1
  1.8.1
  1.9.1 til og med 1.9.3
  1.10.1
  2.1.1 til og med 2.1.7
  2.4.1 og 2.4.2
  2.5.5 og 2.5.7

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 siste vedtak om innvilgelse av hjemmesykepleie.
• 10 siste vedtak om innvilgelse av hjemmehjelp.
• 20 pasientjournaler hvorav 10 fra beboere i omsorgsboliger.
• Kopi av 125 meldte avvik - fra 2006.
• Tjenestebeskrivelse av hjemmehjelp.
• Tjenestebeskrivelse av hjemmesykepleie.
• Prosedyre - kontrakt vedrørende legemiddelhåndtering.
• Spørreskjema ved vurderingsbesøk.
• Skjema – arbeidsplassforbedring i brukers hjem.
• Kopi av brukerundersøkelse i sentrum hjemmebaserte tjenester 2005.
• Brukerundersøkelse sykehjem og hjemmebasert omsorg 2005.
• Arbeidslister for torsdag 30.11.2006.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark av 22. september med varsel om tilsyn m.v..
• E- post av 6. oktober 2006, av 2. november 2006, av 22. november 2006, av 23. november 2006 med oversendelse av relevant dokumentasjon.
• Brev av 9. november 2006 fra Helsetilsynet i Hedmark med program for tilsynsbesøket.
• Brev av 10. november 2006 med oversendelse av relevant dokumentasjon.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Trond Lutnæs, seniorrådgiver/ jurist Elisabeth Viken, rådgiver/ jurist Anne-Beathe Horten og seniorrådgiver/ sykepleier Irene Hanssen