Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• organisering, ansvar, myndighet (og delegasjon av myndighet), rapportering og samarbeid, med særlig vekt på pasientprioriteringen
• tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene
• bemanningsforhold, opplæring og kompetanse
• journalføring og annen dokumentasjon, inkl
  -  kommunikasjon av hjelpepersonells dokumentasjon til behandlingsansvarlig lege av selvstendige vurderinger og avgjørelser 
  -  legevaktordningens kommunikasjon og samarbeide med spesialisthelsetjenesten, samt med pasientens fastlege

Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik. Revisjonsgruppen hadde 1 merknad

Merknad:
Det anbefales at det gjennomføres en vurdering av arbeidsoppgaver, arbeidsfordeling og bemanning på dagtid i forhold til legevaktens primæroppgave som er å yte helsehjelp i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner.

Dato: 7. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sandefjord legevakt i perioden 4. mai 2006 - 10. januar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold ønsket å gjennomføre i løpet av arbeidsåret 2006. år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sandefjord kommune er en bykommune med nærmere 42.000 innbyggere. Sandefjord legevakt er en kommunal legevakt som er huset i lokaler i Sandefjord sykehus, men som ikke inngår i sykehusforetaket eller samarbeider faglig med sykehuset.

• Fastlegene i kommunen inngår i legevaktens totale legeressurs, men bare et mindretall av deltar regelmessig i vaktavvikling. I tillegg setter legevaktsjefen bort vakter, som tilhører fastleger som ikke ønsker selv å delta i legevaktordningen, til et begrenset antall vikarleger uten tilknytning tilkommunens primærhelsetjeneste. Medisinskfaglig ansvar for driften tilligger den enkelte vakthavende lege
• Det er utpekt egen ”legevaktsjef” blant kommunens fastleger med ansvar for medisinskfaglig rådgivning overfor legevaktens avdelingsleder og dennes seksjonsleder.
• Kommuneoverlegen er medisinskfaglig rådgiver for seksjonsleder for helseseksjonen og for helse- og sosialsjefen og således også til en viss grad overordnet legevaktsjefen, dog uten at dette i praksis har noen stor betydning.
• Daglig leder er sykepleier og rapporterer til seksjonsleder i kommunen som i tillegg til å ha administrativt ansvar for legevakt-, fastlege- og fysioterapitjenesten og rehabiliteringstjenesten også er seksjonsleder for kommunens bo- og servicesentra

• Sandefjord legevakt har døgnbasert sykepleierbetjent telefon- og luketjeneste. På dagtid videreformidles de mangeartede helsefaglige henvendelsene fra publikum via telefon- og luketjenesten til vedkommende virksomhet, mens det på kvelds- og nattestid, samt i helgene ofte må organiseres ad hoc-løsninger i legevaktens regi
• Legevakten i Sandefjord fungerer i tillegg som vaktsentral for tjenester i hjemmet (TiH). Publikum får tilbud om sykepleiefaglig veiledning og legekontakt.
• Sandefjord legevakt yter inntil videre også tjenester innen den kommunale rusomsorgen, særlig knyttet til legemiddelassistert rehabilitering og annen substitusjonsbehandling, innen urinprøvetagning og legemiddelhåndtering.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. mai 2006. Opprinnelig var tilsynsbesøket forutsatt å skulle gjennomføres i løpet av høsten 2006, av kapasitetsgrunner ble tilsynsbesøket utsatt til januar 2007.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet 7. Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. januar 2007.

Intervjuer

Sju personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 7. Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevaktens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 17. januar 2007.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• organisering, ansvar, myndighet (og delegasjon av myndighet), rapportering og samarbeid, med særlig vekt på pasientprioriteringen
• tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene
• bemanningsforhold, opplæring og kompetanse
• journalføring og annen dokumentasjon, inkl 
  -  kommunikasjon av hjelpepersonells dokumentasjon til behandlingsansvarlig lege av selvstendige vurderinger og avgjørelser
  -  legevaktordningens kommunikasjon og samarbeide med spesialisthelsetjenesten (Sykehuset i Vestfold HF, Psykiatrien i Vestfold HF og AMK), samt med pasientens fastlege

Område 1: Organisering, ansvar, myndighet, rapportering og samarbeid
Det ble ikke funnet avvik eller gitt noen merknad på dette området..

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men revisjonsgruppen hadde én merknad.

Legevaktordningen fungerer som henvisnings- og formidlingsordning på dagtid på hverdager og som tilstedevakt av lege på kveld- og nattetid og i helgene. Det er samme telefonnummer hele døgnet. Det er etablert bakvaktsordning for perioder med stor vaktbelastning. I tidens løp har anmodningene om sykebesøk i hjemmet minket sterkt. Samarbeidet med ambulansetjenesten for henting og frakting av pasienter til og fra hjemmet, ved videreformidling til Akuttmottaket i Tønsberg fungerer etter formålet, men det oppleves at svært mange pasienter unødvendig dirigeres via legevakten av AMK for avgjørelse av om pasienten har behov for videretransport til Akuttmottaket i Tønsberg. Samarbeidet med den kommunale hjemmebaserte omsorgen og med sykehjemmene fungerer etter hensikten. En rekke informanter dokumenterte at arbeidsbelastningen på dagtid ligger nær sårbarhetsgrensen.

Merknad:
Det befales at det gjennomføres en vurdering av arbeidsoppgaver, arbeidsfordeling og bemanning på dagtid i forhold til legevaktens primæroppgave som er å yte helsehjelp i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m m
• Lov av 02. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m v
• Forskrift av 2002-12-20-1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 2000-12-21-1385 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Innholdsoversikt for kvalitetssystem/internkontroll og organisasjonskart
• Kvalitetshåndbok med rutiner og prosedyrer for legevakta
• Bemanningsplan og vaktlister
• Vaktliste og turnusplan for legevakten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• pasientjournaler fra 13., 14. og 15. januar.
• Statistikk for 2005 og 2006.
• Stillingsbeskrivelse for legevaktsjef
• Prosedyre for opplæring av legevaktsleger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Brev av 4. mai 2006 til Sandefjord kommune (varsel om tilsyn)
• Brev av 3. august 2006 til Sandefjord kommune (utsettelse av dato for tilsyn)
• Brev av 30. august 2006 til Helsetilsynet i Vestfold (oversendelse av dokumentasjon)
• Brev av 17. oktober 2006 til Sandefjord kommune (fastsettelse av ny dato for tilsyn og utsettelse av dato for innsending av bakgrunnsinformasjon)
• Brev av 1. desember 2006 til Helsetilsynet i Vestfold (oversendelse av ytterligere dokumentasjon)
• Brev av 4. desember 2006 til Sandefjord kommune (program for tilsynet)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder).
Kvalitetsrådgiver Eli Anne Stenhaug (revisor).
Førstekonsulent Inger H. Henriksen (tilsynssekretær).