Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Centrum fysikalske institutt.

Revisjonstema er journal- og taushetspliktbestemmelsene, internkontroll, kvalitetsutvikling og faglig forsvarlighet.

Det ble gitt følgende avvik:

Avvik 1:
Bestemmelsene om taushetsplikten blir ikke ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Slik instituttet fremstår lokalmessig er det er ikke mulig å sikre pasientene nødvendig konfidensialitet og anonymitet ved undersøkelse og behandling.

Det er ikke mulig å gjennomføre en faglig forsvarlig fysioterapeutisk undersøkelse av pasienter når nødvendig konfidensialitet og anonymitet ikke sikres.

Merknad 1:
Flere av journalene fremstår som uoversiktlige og lite tilgjengelige for andre enn den som har skrevet dem.

Merknad 2:
Tilgjengeligheten for bevegelseshemmende er ikke god nok.

Dato: 07.02.07

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Centrum fysikalske institutt i perioden 12. september 2006 – 07. februar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i foregående år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Centrum fysikalske institutt ligger i Arendal sentrum med umiddelbar nærhet til offentlig kommunikasjon. Det er inngang fra gateplan og heis opp til tredje etasje. Det er ikke automatiske døråpnere ved inngangen fra gateplan og heller ikke i heisen. Pasienter som trenger hjelp for å komme opp til instituttet blir møtt ved inngangen.

Instituttet er i all hovedsak et stort T-formet åpent rom. Inngangspartiet har garderobe med hyller til pasientenes treningstøy, håndklær mv, skranke hvor bestillinger/avbestillinger og oppgjør foretas, garderobe til yttertøy og venterom. Ved siden av skranken er det et lite kontor hvor journalene, fagbøker og rutinebeskrivelser oppbevares. Fysioterapeutene bruker dette rommet til spise/pauserom. Dette kontoret brukes også til ”planlagte” sensitive samtaler. Håndvasken og desinfeksjonsdispenser er i dette kontoret. Bak skranken og midt i lokalet er det treningsapparater. Til hver av sidene for treningsapparatene er det behandlingsbenker, to til venstre og fire til høyre. Mellom benkene er det lettvegger med forheng i front. Det er ikke eget rom til undersøkelse og behandling.

Instituttet fremstår som lyst, ryddig og rent. I gangen utenfor selve instituttet er det toalett. Dette er ikke tilpasset rullestolbruker.

Det er 4 fysioterapeuter som arbeider ved instituttet, hvorav en med en 100 % driftsavtale, de øvrige med 75 % driftsavtale med Arendal kommune. De som har 75 % driftsavtale arbeider fire dager pr. uke. De oppgir å ha et omfang på omtrent 10-12 pasienter pr. dag.

Praksisen er et sameie. Hver av fysioterapeutene har sitt eget journalsystem i egne ”kassetter” som er oppbevares innelåst på kontoret.

Instituttet sender ikke årsrapport eller annen rapportering fra virksomheten til Arendal kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.09.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27.10.06.

Åpningsmøte ble avholdt 01.11.06

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved instituttet samme dag som formøtet. Det vil si 27.10.06

Sluttmøte ble avholdt 1.11.06.

Hensikten med dette tilsynet er å se om den private fysikalske praksisen drives i samsvar med de krav som myndighetene setter i lover og forskrifter. I dette tilfelle er det forskrift om pasientjournal og taushetspliktbestemmelsene som er det aktuelle i tillegg til internkontroll, kvalitetsutvikling og faglig forsvarlighet.

Avvik 1
Bestemmelsene om taushetsplikten blir ikke ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Slik instituttet fremstår lokalmessig er det er ikke mulig å sikre pasientene nødvendig konfidensialitet og anonymitet ved undersøkelse og behandling.

Det er ikke mulig å gjennomføre en faglig forsvarlig fysioterapeutisk undersøkelse av pasienter når nødvendig konfidensialitet og anonymitet ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 21. Taushetsplikt
  
  ”Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell”.
• Lov om helsepersonell § 4. Forsvarlighet
  
  ”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Instituttet mangler egne rom for undersøkelse og behandling.
• Slik instituttet fremstår lokalmessig er det opplagt at risikoen for at andre personer i lokalet kan høre det som blir sagt under undersøkelse og behandling er meget høy. Det blir også bekreftet under intervjuene. Informantene oppgir at det kreves nøye planlegging av avtaler for i størst mulig grad ivareta pasientenes behov for konfidensialitet og anonymitet. Det opplyses også at fysioterapeutene følger med på samtalene og hever selv stemmen i samtale med sin pasient når han/hun hører at samtalen ved en annen benk ikke bør overhøres av en annen.
• Virksomheten blir forsøkt planlagt slik at nye pasienter tas inn til første gangs undersøkelse på tidspunkt når det er få eller ingen andre tilstede i lokalet. Med et såpass stort volum av pasienter er det vanskelig å se at dette lar seg gjøre i praksis.
• Risikoen for at andre skal kunne høre taushetsbelagte opplysninger er også meget stor når skranken, hvor bestilling, avbestilling og oppgjør for behandling foretas, er i umiddelbar nærhet til både venterom og treningsdel.

Når mulighetene for å ta opp sensitive spørsmål i forbindelse med undersøkelse og behandling er begrenset, vil dette også svekke den faglig fysioterapiutøvelsen. Spesielt i anamnesen, hvor det er naturlig å ta opp mange sider av symptombildet, vil lokalitetene virke begrensende for det terapeutiske møtet og dermed være faglig begrensende og uforsvarlig. Pasienten kan holde igjen viktig informasjon om sine symptomer og/eller sykdom, og fysioterapeuten kan la være å spørre om følsomme tema for å skjerme pasientene. Det innebærer en risiko for at opplysninger som er nødvendige for å gi rett behandling, ikke blir formidlet.

Kommentar:
Taushetsplikten er ikke bare en passiv plikt til å tie, men også en aktiv plikt til å hindre uvedkommende i å få tilgang til taushetsbelagt informasjon. Taushetspliktbestemmelsene skal hindre at pasienter unnlater å oppsøke helsetjenesten ved behov for helsehjelp. Pasienten skal føle seg trygg på at de opplysninger som gis i forbindelse med helsehjelpen ikke nyttes i andre sammenhenger.

Merknad 1
Flere av journalene fremstår som uoversiktlige og lite tilgjengelige for andre enn den som har skrevet dem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang/verifikasjon av journalene fremstår mange av disse som uoversiktlige. Flere mangler dato for når undersøkelse og behandlingen startet opp og når den ble avsluttet. Mange er også lite lesbare for andre enn fysioterapeuter og kan ikke danne grunnlag som saksdokument i en eventuell tilsynssak. Samhandling med andre yrkesgrupper blir i liten utstrekning dokumentert i journalen.

Merknad 2
Tilgjengeligheten for bevegelseshemmende er ikke god nok.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke tilrettelagt toalett for rullestolbruker. Det er også vanskelig for rullestolbrukere å få opp inngangsdøren til bygget og døren i heisen da det ikke er automatisk døråpner.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 2.
• Kommunehelsetjenesteloven, se særlig § 1-1 første ledd (kommunens ansvar for helsetjenester) og § 2-1 første ledd (rett til helsehjelp). Det vises videre til § 1-3a (internkontroll) og § 6-3 (forsvarlige tjenester).
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, se særlig § 4: Forskriften er hjemlet i Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.
• Pasientrettighetsloven Kap 3 om medvirkning og informasjon og Kap 5 om rett til innsyn i journal.
• Helsepersonelloven, Kapittel 5,§§ 21 og 22 (Taushetsplikt og opplysningsrett), Kapittel 8, §§ 39 og 40 (dokumentasjonsplikt)
• Forskrift om pasientjournal, se særlig §§ 4-8, §§ 10 og 11. Forskriften er hjemlet Helsepersonelloven § 40 og Pasientrettighetsloven § 5-1.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Rutinebeskrivelse av kalibrering av elektrisk utstyr.
• Rutinebeskrivelse av vasking av instituttet.
• Rutinebeskrivelse for oppgjør med trygdekontoret, nå NAV Aust-Agder.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler. Alle fysioterapeutenes ”journalkassetter” ble gjennomgått. 8 av journalene ble trukket ut tilfeldig.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Brev av 12. september 2006 – Revisjonsvarsel
• Brev av 25.september 2006 – Program for tilsynet
• Foreløpig rapport – 11. desember 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse S. Andersen og Anne Kari Thomassen

Dato: 07.02.07