Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om foretaket hadde sikret at pasienter som ble henvist til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) ble vurdert, og at pasienten og henvisende instans fikk tilbakemelding.

Om foretaket hadde sikret at pasienter som hadde rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet i rett tid.

• Om foretaket hadde sikret at BUP utarbeidet individuelle planer.
• Om foretaket hadde sikret at BUP ga kommunehelsetjenesten veiledning.

Det ble påpekt 3 avvik og 1 merknad.

Det settes ikke en tydelig frist for når helsehjelpen senest skal iverksettes ut fra en forsvarlighetsvurdering, og det går ikke tydelig fram at denne fristen utløser en rettighet for pasienten dersom den blir brutt.

Dette er et avvik fra pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig helsehjelp som skal sikre pasientene nødvendig helsehjelp innen forsvarlig tid.

Foretaket hadde ikke sikret at de som var vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet innenfor kravet til faglig forsvarlighet (innen den fristen som var satt).

Dette er også et brudd på pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig helsehjelp og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. Det at foretaket ikke greier å behandle pasientene innen den fristen man selv har satt, er ikke forsvarlig.

Foretaket hadde ikke sikret at pasienter som var under psykisk helsevern fikk en individuell plan slik at de kunne få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Dette er et brudd på bestemmelsen i psykisk helsevernloven om retten til individuell plan. Bestemmelsen om individuell plan skal bl.a. sikre at pasienter med behov for tjenester fra flere tjenesteytere, får dette behovet dekket på en helhetlig og koordinert måte.

Overgang til behandling i psykisk helsevern for voksne var ikke godt nok sikret slik at kontinuiteten i behandlingen ble tilfredsstillende.

Virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Den største svikten i styringssystemet som dette tilsynet avdekket var mangelen på et fungerende avviksmeldingssystem. Foretaket er i ferd med å innføre et elektronisk avviksmeldingssystem. Innføringen av dette har imidlertid pågått i ganske lang tid og det ser ut til at det i denne perioden ikke blir meldt avvik i det hele tatt. Det betyr at virksomheten i denne perioden har vært avskåret fra en viktig måte å avdekke, rette opp og forebygge svikt på. Dette er et brudd på bestemmelsene i internkontrollforskriften om dette

Det ble rapportert på en del virksomhetsdata som kunne bidra til å avdekke svikt. Det gjaldt bl.a. aktivitetsdata og de nasjonale kvalitetsindikatorene. Det forelå imidlertid mange andre data som kunne vært brukt mer aktivt for å få bedre oversikt over virksomheten. Som eksempel kan nevnes andelen henvisninger som blir vurdert innen fristen på 30 dager.

Dato: 28. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, BUP Hamar og Østerdalen, poliklinikken i Hamar i perioden 3. oktober 2006 – 28. mars 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

BUP Hamar og Østerdalen er en del av Divisjon psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF og omfatter virksomhet i Hamar, Elverum og Tynset. Poliklinikken i Hamar dekker kommunene Hamar, Ringsaker, Stange og Løten. Poliklinikken har 35 ansatte.

Avdelingsleder for BUP Hamar og Østerdalen ble ansatt i april 2006 og enhetsleder for poliklinikken i Hamar ble ansatt i oktober 2006. Man har under arbeid en omstrukturering av avdelingen i retning av mer funksjonsfordeling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. oktober 2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 19. desember 2006.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 19. desember 2006.

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Om foretaket hadde sikret at pasienter som ble henvist til barne- og ungdomspsykiatrien ble vurdert og at pasienten og henvisende instans fikk tilbakemelding.

Om foretaket hadde sikret at pasienter som hadde rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet i rett tid.

• Om foretaket hadde sikret at BUP utarbeidet individuelle planer.
• Om foretaket hadde sikret at BUP ga kommunehelsetjenesten veiledning.

Det settes ikke en tydelig frist for når helsehjelpen senest skal iverksettes ut fra en forsvarlighetsvurdering, og det går ikke tydelig fram at denne fristen utløser en rettighet for pasienten dersom den blir brutt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 jf § 2-2

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis

• Malen for tilbakemelding til pasientene inneholdt ingen frist for når medisinsk forsvarlighet tilsier at behandling skal gis. Malen inneholdt følgende formulering: ”Utredningen/ behandlingen forventes å bli igangsatt innen /HelsehjelpDato/”.
• Journalgjennomgangen bekreftet at det var denne malen som ble brukt. Man praktiserer likevel denne fristen som en rettighet. Opplysning om retten til å få behandling annet sted blir det opplyst om når pasientene eventuelt purrer.

Kommentar:
I pasientrettighetslovens § 2-1 er det et krav om at:

”Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. ”

I pasientrettighetsloven § 2-2 er det krav om at pasienten skal

”gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt”

Den første er en frist som utløser rettigheter dersom den blir overskredet. Den andre er mer å anse som en praktisk opplysning til pasienten. Formuleringen i BUP Hamars brev til pasienten framstår mer som en praktisk opplysning enn en rettighet selv om fristen i praksis blir håndtert som en rettighet.

Foretaket hadde ikke sikret at de som var vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet innenfor kravet til faglig forsvarlighet (innen den fristen som var satt).

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

• Dokumentasjon viser at pr 19.12.2006 hadde 28 av 103 pasienter på ventelista med rett til nødvendig helsehjelp passert den fristen som er gitt.
• Intervjuene avdekket at det er mange fristbrudd.
• Intervjuene avdekket det ikke var etablert noe fungerende avvikssystem for å sikre at svikt på dette området ble avdekket og forbedret, noe som ble bekreftet av at det ikke ble framlagt avviksmeldinger for 2006.

Avvik 3
Foretaket hadde ikke sikret at pasienter som var under psykisk helsevern fikk en individuell plan slik at de kunne få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernloven § 4-1, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis

• Intervjuer avdekket at en liten andel av pasientene fikk tilbud om/utarbeidet individuell plan.
• Dokumentasjon viste at 1 av 84 pasienter med ADHD og behov for to eller flere tiltak fr BUP hadde fått individuell plan i de to første tertialer i 2006.
• Intervjuene avdekket at det manglet omforente rutiner og praksis i forhold til kommunene i forhold til utarbeidelse av individuelle planer. (Jf basisavtalen mellom kommunene og sykehuset).
• Intervjuene avdekket at det ikke var etablert noe fungerende avvikssystem for å sikre at svikt på dette området ble avdekket og forbedret, noe som ble bekreftet av at det ikke ble framlagt avviksmeldinger for 2006.

Kommentar:
Kravet om individuell plan i psykisk helsevern finnes i psykisk helsevernloven § 4-1. Der er det krav om at alle skal ha tilbud om individuell plan. Denne bestemmelsen ner vedtatt opphevet fra 1. januar 2007. Fra denne datoen vil § 4-1 i psykisk helsevernloven lyde:

Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.

Avvik 3 er fastslått med hjemmel i eksisterende lovgivning på revisjonstidspunktet. Oppfølgingen av avviket vil skje i henhold til den nye lovgivningen

Overgang til behandling i psykisk helsevern for voksne var ikke godt nok sikret slik at kontinuiteten i behandlingen ble tilfredsstillende.

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis

• Intervjuene av dekket at det ikke var noen omforent praksis for denne overgangen mellom BUP Hamar og DPS Hamar og det ble heller ikke fremlagt noen felles skriftlige prosedyrer for dette. Noen ganger ble ungdom skrevet ut fra BUP for deretter å bli henvist på nytt til DPS. Det kunne gi et opphold i nødvendig behandling for disse ungdommene.

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Den største svikten i styringssystemet som dette tilsynet avdekket var mangelen på et fungerende avviksmeldingssystem. I internkontrollforskriften § 4 g er det krav om at

”……den/ de ansvarlige for virksomheten skal

…… utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,”

Foretaket er i ferd med å innføre et elektronisk avviksmeldingssystem. Innføringen av dette har imidlertid pågått i ganske lang tid og det ser ut til at det i denne perioden ikke blir meldt avvik i det hele tatt. Det betyr at virksomheten i denne perioden har vært avskåret fra en viktig måte å avdekke, rette opp og forebygge svikt på. Dette er et brudd på den nevnte bestemmelsen i internkontroll forskriften. Dette pliktbruddet er ikke rubrisert som eget avvik, men er tatt inn som en del av grunnlaget for avvik 2 og 3.

Det ble rapportert på en del virksomhetsdata som kunne bidra til å avdekke svikt. Det gjaldt bl.a. aktivitetsdata og de nasjonale kvalitetsindikatorene. Det forelå imidlertid mange andre data som kunne vært brukt mer aktivt for å få bedre oversikt over virksomheten. Som eksempel kan nevnes andelen henvisninger som blir vurdert innen fristen på 30 dager.

• Lov av 30.3.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 2.7.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2.7.1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 2.7.1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
• Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystemer.
• Virksomhetsplan/ målsetting.
• Organisasjonskart.
• Håndbok i drift av psykiatriske poliklinikker fra Sosial- og helsedirektoratet.
• Oversikt over møter v. BUP Hamar høsten 2006.
• Oversikt over ansatte i BUP Hamar og Østerdalen.
• Prosedyre og rutiner ved nyansettelser.
• Diverse prosedyrer relevant for tilsynet.
• Rutiner for avviksbehandling.
• Rutiner for evaluering av egen virksomhet.
• Referat fra ledelsens gjennomgang april 2007.
• Risiko- og sårbarhetsanalyse – udatert.
• Diverse tabellariske oversikter vedr. henvisninger.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på de fem sist påbegynte pasientene.
• Journaler på de fem siste pasienter som har fått avslag.
• Journaler på de 5 siste pasienter som har fått individuell plan.
• Referater fra evt. møter m. Ringsaker kommune 2006.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Revisjonsvarsel datert 3. oktober 2005.
• Dokumentasjon oversendt fra foretaket 2. november 2006.
• Mer dokumentasjon oversendt fra foretaket 22. november 2006.
• Brev herfra med program for dagen datert 11. desember 2006.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (revisjonsleder)
Seniorrådgiver/ jurist Elisabeth Viken
Seniorrådgiver/ psykolog Elisabeth Pettersson
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner