Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold gjennomførte 28. — 29.11.2006 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til personer med langvarige og sammensatte behov i Marker kommune. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen — kommunens håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutninger.
• Iverksettingsfasen — fra planer, beslutninger og vedtak til konkret tjenesteyting og tiltak.
• Oppfølgingsfasen — oppfølging av tjenestemottakere, herunder revurdering og endring av tjenestetilbud

Innenfor hvert av disse områdene er myndighetskravene belyst i forhold til

• Brukermedvirkning
• Koordinering
• Individualisering
• Forsvarlig tjenesteyting
• Saksbehandling

Det er avdekket tre avvik:

Avvik 1:
Kommunen sikrer ikke at alle som har behov for koordinerte tjenester ffir det.

Avvik 2:
Kommunen sikrer ikke at alle ansatte f nødvendig opplæring i forhold til sine arbeidsoppgaver.

Avvik 3:
Kommunen sikrer ikke at saksbehandlingen følger reglene i forvaltningsloven og særlovene.

Dato: 15.12.2006

Anette Mjelde Revisjonsleder

Nina Westby Evensen Revisor

Kari Riiser Revisor

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Marker kommune gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Østfold 28. og 29. november 2006. Det ble avholdt et formøte for tilsynet 6. november 2006. Tilsynet er gjennomført som en del av vår planlagte tilsynsvirksomhet i 2006 og tilhører det landsomfattende tilsynet i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov som ble utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. I tillegg har vi lagt vekt på saksbehandlingen ved tildelingen av tjenester til målgruppen.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn ga derfor Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i 2005 oppdraget med å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet. Etter en risiko og sårbarhetsanalyse på områdene nevnt ovenfor besluttet vi at dette tilsynet skulle gjennomføres i flere kommuner.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfolgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tj enestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad — forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Marker kommune hadde pr. 20.09.2006 3.505 innbyggere. Marker er en landkommune med et tettsted på Ørje hvor kommuneadministrasjonen og tjenestetilbudet i hovedsak er lokalisert.

Kommunen har fire seksjonsledere som rapporterer direkte til rådmannen. De virksomhetene som har relevans i dette tilsynet er

• Virksomhet for helse- og sosialtjenester består av flere fagavdelinger som sosialtj enesten, barneverntj enesten, psykisk helsearbeidtj enesten, kommunelegetj enesten, fastlegene, fysioterapi og skolehelse-/helsestasj onstj enesten
• Virksomhet for omsorg består av fagavdelingene Hjemmetjenestene, Lilleveien arbeidssenter/ Lilleveien bolig for psykisk utviklingshenimede og Marker bo- og servicesenter som omfatter sykehjem, korttidsopphold og omsorgsboliger.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for kommunen og de aktuelle virksomhetene
• Kommunens årsrapport 2005
• Liste over ansatte innenfor de aktuelle områder
• Relevant prosedyremateriale fra virksomhetene
• Søknads- og kartleggingsskjemaer
• Mal for avtale
• Velkommen som ny medarbeider i kommunen
• Opplæringspian for Marker kommune
• Stillingsbeskrivelse for noen stillinger
• Kriterier for tildeling av omsorgstj enester i Marker kommune
• Delegasjonsbestemmelser
• Dokumentasjon i 8 anonymiserte saker fra fagavdelingene
• Fremlagt fullstendig dokumentasjon under tilsynet i de 8 anonymiserte sakene

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Varsel av 29.9.2006
• Brev fra Marker kommune 30.10.2006
• E-post fra Fylkesmannen i Østfold av 09.11.2006

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.9.2006

Formøte ble avholdt 06.11.2006

Åpningsmøte ble avholdt 28.11.2006

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgåelse av oversendt og fremlagt dokumentasjon, herunder styringsdokumenter og brukerdokumentasjon i form av søknader, kartlegginger, vedtak, journalopplysninger, individuelle planer og møtereferater.

Sluttmøte ble avholdt 29.11.2006

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting
• Saksbehandling

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Kommunen sikrer ikke at alle som har behov for koordinerte tjenester får det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v. kapittel 4, § 4-3 a
• LOV 1999- 7- 2 nr 63: Lov om pasientrettigheter § 2-5
• FOR 2004-12-23 nr 1873:
• FOR 2001- 06-28 nr 765 : Om habilitering og rehabilitering § 8, 2. ledd.
• LOV 1967-02-10 nr 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker kapittel Vjf sosialtj enesteloven § 8 — i
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten. § 4 2. ledd, c), f), g)

Revisjonsbevis:

• Kommunen har ingen tydelig koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, forskrift re/habilitering § 8 2. ledd.
• Kommunen har utarbeidet en rutine for å informere om, tilby og utarbeide individuell plan, men rutinen følges ikke systematisk. Individuell plan benyttes likevel en del i virksomhet for helse- og sosialtjenesten, Pasi § 2-5.
• Kommunen sikrer ikke systematisk evaluering og oppfølging av individuell plan for de som har det, Pasi § 2-5 og forskrift om individuell plan.
• Kommunen har ikke sørget for at alle som veiledningsplikt har tilstrekkelig kuimskap om individuell plan, 1k- forskrift, Sotji § 4-1 og Fvl § 11 d.

Kommentarer:
Intervjuer og sluttmøte viste at det er uklart for noen ansatte hvor koordineringsansvaret er plassert og hvordan det fungerer i forhold til utførelse av oppgaver. Imidlertid fremkom det at for noen målgrupper vet noen av de ansatte hvem som har ansvar for å ta i mot henvendelser. Noen målgrupper blir dermed formidlet til rett instans. Dette gjaldt spesielt for seksjon helse og sosial. Etter forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 skal kommunen planlegge sin habiliteringsvirksomhet. Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Tjenestene som skal tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere.

Kommunen sikrer ikke at alle ansatte får nødvendig opplæring i forhold til sine arbeidsoppgaver.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1
• Lov om sosiale tjenester § 2-3
• Forskrifl om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 2. ledd c) og g)

Revisjonsbevis:

• Opplysninger fremkommet i intervjuene viser at kommunen mangler systematisk opplæring på områder som er nødvendige for at de ansatte skal utføre sine arbeidsoppgaver.
• Opplysninger fremkommet i intervjuene viser at kommunens introduksjonsprogram ikke benyttes for alle nytilsatte.
• Gjennomgang av saksdokumenter og opplysninger fremkommet i intervjuene viser at det er manglende kunnskap om saksbehandling.

Kommentarer:
Kommunen skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om rutiner og krav til tj enestene. Det er krav om at virksomheten skal ha oversikt over områder hvor det er fare for svikt, typisk saksbehandling, vedtak m.v., og til å følge opp bruken av internkontrollen. Det fremkom under intervjuene at ansatte ikke hadde nødvendig kunnskap om saksbehandling innenfor sosial- og helseområdet. De hadde heller ikke fått opplæring i kommunen tilpasset deres oppgaver. Kommunen har et system for å melde om avvik. Hvordan avviket ble behandlet videre for å forbedre tjenestene og rutinene var ikke kjent for alle.

Kommunen sikrer ikke at saksbehandlingen følger reglene i forvaltningsloven og særlovene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker i kapittel III, IV, V og VI
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-4
• Lov om sosiale tjenester kapittel 8 og kap 4, § 4-3
• Lov om helsetjenesten i kommunen § 2-1

Revisjonsbevis:

• Manglende nedtegnelser av muntlige henvendelser, j f Fvl § 11 d.
• Det fremkommer ikke i saken hvilke opplysninger som er lagt til grunn for avgjørelsen,jfFvl § og 25.
• Kartlegging og registrering i IPLOS gjennomføres ikke i forhold til alle brukere
• Vedtakene mangler begrunnelse, jfFvl § og 25.
• I vedtak etter Khl er det oppgitt feil klagefrist, jf § 2-4 tredje ledd.
• Vedtakene mangler opplysninger om riktig klageinstans.
• Vedtakene bygger på Marker kommunes vedtatte kriterier for tildeling av omsorgstjenester. Dokumentet innholder kriterier som er i strid med gjeldende regelverk, jf Khl § 2-1 og Sotjl kap 4, § 4-3 og 4-2 a-e

Kommentarer:
Helsehjelp og sosiale tjenester er tjenester som ytes med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Avgjørelse om slike tjenester er enkeltvedtak (de gjelder enkeitpersoners rettigheter) med de krav til saksforberedelse og skjømisutøvelse dette forutsetter. Saksbehandlingsreglene for enkeitvedtak er gitt i forvaltningsloven kapittel V, og sosialtjenesteloven § 8-1 gir forvaltningsloven anvendelse på denne typen saker. Disse kravene er oppstilt bl.a. av hensyn både til den enkelte søker for å sikre en forsvarlig behandling av saken, og til en rettferdig fordeling av tjenestene. Marker kommunes tildelingskriterier for å tildele omsorgstjenester er ikke i tråd med gjeldende regelverk, og kan følgelig ikke legges til grunn ved saksbehandlingen.

I følge lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a, lov om sosiale tjenester § 2-1 2. ledd og forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten, har kommunen en plikt til å ha en intemkontroll. Intemkontrollen skal dokumenteres i den form og i det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Ledelsen må sammen med medarbeiderne avgjøre hvilke ordninger, arbeidsprosesser eller resultater som skal foreligge i skriftlig form slik at aktivitetene utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende krav i lover eller forskrifter. Det er et lederansvar å bygge opp et internkontrollsystem ut fra det regelverk som til enhver tid gjelder, og som tar høyde for den risiko og fare for svikt som er til stede i samband med at det ytes helsetjenester. Kommunen har imidlertid ikke gjennom sin intemkontroll/styring sikret et system for dette. Tilsynet har vist at kommunen har mangler ved sitt styringssystem på følgende områder:

• rutiner for å rette opp og hindre gjentagelse av avvik fra mål, rutiner og regelverk
• rutiner for å gjøre mål, rutiner, regelverk kjent blant ansatte
• kontroll av om mål, rutiner og regelverket etterleves

• LOV 1982-1 1-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene (khl)
• LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven) (sotji).
• LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) (hispl).
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) (pasl).
• LOV 1967-02-10 nr 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften
• FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (kvalitetsforskriften)
• FOR 2004-12-23 nr 1837: Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven. (forskrift om individuell plan)
• FOR 2001-06-28 nr 765: Forskrift om habilitering og rehabilitering (re-/habiliteringsforskriften

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen. I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Rådgiver Kari Riiser revisor
Rådgiver Nina Westby Evensen revisor
Rådgiver Mette Mjelde revisjonsleder