Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen sikres, med hovedfokus på kommunikasjon mellom helsepersonell
• Hvordan pasientinformasjon sikres i forbindelse med behandlingstilbudet.

Tilsynet viste at relevante og nødvendige pasientopplysninger blir kommunisert mellom legene, mellom legene og pleiepersonellet og mellom pleiepersonellet. Pasientopplysninger blir av legene dokumentert i IMx lege, mens sykepleierne dokumenterer i papirjournal. De gangene det er behov for raskt å få formidlet resultatet fra røntgen- eller laboratorieundersøkelser, er det rutiner for det.

Pasientene blir informert av lege om medisinskfaglige forhold og av sykepleier om pleiefaglige spørsmål. Sykepleier er ofte tilstede når lege informerer pasient. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir gitt til pasient uten at uvedkommende er tilstede.

Det ble gitt ett avvik:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir formidlet ved overflytting av pasient fra klinikkene i Skien til enheten i Kragerø.

Dato: 27.06.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, seksjon Kragerø somatikk, medisinsk sengeenhet i perioden 19.03.2007 - 27.06.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Seksjon Kragerø somatikk er en av flere seksjoner tilhørende Medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF. Seksjonen er delt i fem enheter. Disse er Enhet for rehabilitering og geriatri, Medisinsk sengeenhet, Medisinsk poliklinikk, Kirurgisk enhet og Medisinsk serviceenhet. All den virksomhet Sykehuset Telemark HF har i Kragerø med unntak av behandling av psykiske lidelser, er dermed organisatorisk plassert i Medisinsk klinikk.

Medisinsk sengeenhet har 30 sengeplasser, fordelt på 10 dobbeltrom og 10 enkeltrom. Både pasienter med indremedisinske og kirurgiske lidelser ligger i enheten. Om lag 50 % av pasientene blir overført fra andre seksjoner i Medisinsk klinikk eller fra Kirurgisk klinikk i Skien. Øvrige pasienter er enten elektivt innlagt eller akutt innlagt fra lokalsykehusområdet. Pasienter blir overført fra Skien til Kragerø i hovedsak fordi de enten tilhører denne del av fylket, for å avlaste andre enheter i sykehuset eller i kortvarig påvente av kommunalt tilbud. Enheten blir ledet av en sykepleier.

Ved Seksjon Kragerø er det tilsatt en overlege og tre assistentleger som har ansvar for den indremedisinske behandling av pasientene både ved Enhet for rehabilitering og geriatri og Medisinsk sengeenhet. Legene skal være tilstede på sykehuset frem til kl 17. Etter den tid tilkalles de ved behov og skal da være på sykehuset senest i løpet av en halv time. Legene går i firedelt turnus og har vaktskifte hver morgen kl 8. Da har legene også morgenmøte. Internundervisning for legene i Medisinsk klinikk blir videooverført til Kragerø. Assistentlegene er i Kragerø seks måneder av gangen. Oppgaven som assistentlege i Kragerø rullerer mellom assistentlegene i Medisinsk klinikk.

Leger i Kirurgisk klinikk har ansvar for kirurgiske pasienter i Medisinsk sengeenhet. Det er hver virkedag kirurg eller ortoped tilstede i Kragerø. Når kirurg eller ortoped ikke er i Kragerø, er det legene i Medisinsk klinikk som har ansvaret. Kirurgiske pasienter i Medisinsk sengeenhet blir ikke sjelden overført til medisinsk pasient, fordi indremedisinsk problemstillinger er hovedårsak til innleggelsen.

Legene dokumenterer i IMx lege, men Sykehuset Telemark HF har ulike versjoner av dette dataprogrammet i Kragerø og Skien. Dermed er det to separate journaler for pasienter som blir overflyttet mellom Kragerø og Skien. Det er full lesetilgang for legene og sykepleierne til IMx lege begge steder.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.03.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt <30.05.2007.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinsk sengeenhet ved Seksjon Kragerø somatikk.

Sluttmøte ble avholdt 31.05.2007.

• Hvordan kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen sikres, med hovedfokus på kommunikasjon mellom helsepersonell
• Hvordan pasientinformasjon sikres i forbindelse med behandlingstilbudet

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir formidlet ved overflytting av pasient fra klinikkene i Skien til enheten i Kragerø.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Ikke sjelden mangler opplysninger om hvilke medikamenter pasienten bruker for overførte kirurgiske pasienter
• Ikke sjelden er det manglende samsvar mellom skriftlige og elektroniske pasientopplysninger (sykepleiedokumentasjon, ”kurve” og epikrise i IMx lege)
• 2 avviksmeldinger meldt i løpet av siste to uker vedrørende manglende/ manglende samsvar av pasientopplysninger ved overflytting
• I følge prosedyre skal sykepleierapport og epikrise følge pasient ved overflytting fra Skien til Kragerø, men i tillegg er det bestemt at ”kurve” og skal følge fordi epikrisen ikke alltid inneholder fullstendige og korrekte opplysninger om hvilke medisiner pasienten bruker
• Bruk av to elektroniske journaler vanskeliggjør oversikten over pasientbehandlingen

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr1731 om internkontroll i soial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart Medisinsk service enhet Kragerø
• Oversikt over ansatte leger, ansatte ved medisinsk sengeenhet og medisinsk serviceenhet
• Oversikt over personell tilstede 30. og 31.05.2007.
• Beskrivelse av avdelingen og pasientbelegg
• Beskrivelse av sykehusets internkontrollsystem, samt kopi av innholdsfortegnelsen
• Prosedyrer eller retningslinjer på områder omfattet av tilsynet
• Prosedyrer for avvikshåndtering
• Årsrapport for 2005

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 39 avviksmeldinger, av disse to meldinger behandlet i sykehusets klage- skadeutvalg
• Pasientinformasjonsmappe om individuell plan
• Lederavtale mellom klinikksjef og seksjonsleder og lederavtale mellom seksjonsleder og enhetsleder
• 30 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 19.03.2007 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med varsel om tilsyn
• Brev av 02.05.2007 fra Sykehuset Telemark HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 09.05.2007 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Gunnar Andersen, revisjonsleder
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, revisor