Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot Haraldsplass Diakonale Sjukehus, Kirurgisk klinikk.

Tilsynet undersøkte om sjukehuset har ordningar og tiltak for å avdekkje område med risiko for svikt i verksemda, behandling av avvik og meldingar om betydeleg personskade eller forhold som kunne ha ført til slik skade. Tilsynet undersøkte også om leiinga systematisk følgjer opp og gjennomgår drifta og arbeider med forbetring av verksemda.

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gjeve merknader.

Dato: 20. desember 2007

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Haraldsplass Diakonale Sjukehus, Kirurgisk klinikk 3. – 4. desember 2007 . Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 17. september 2007

Opningsmøte blei halde 3. desember 2007.

Intervju: 23 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 4. desember 2007 .

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som vart gjennomgått under tilsynet går fram av kapittel 6 (Dokumentunderlag).

Tilsynet var avgrensa til å undersøkje kva ordningar og tiltak Haraldsplass Diakonale Sjukehus, Kirurgisk klinikk har for avdekkje område med risiko for svikt, behandling av avvik og meldingar om betydeleg personskade eller forhold som kunne ha ført til slik skade. Tilsynet undersøkte også korleis leiinga følgjer opp og gjennomgår drifta og arbeider med forbetring av verksemda.

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gjeve merknader.

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova)
• Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskrifta)

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

• Årsrapport 2006 Haraldsplass Diakonale Sjukehus
• Oversikt over leiarar i Kirurgisk klinikk
• Stillingsomtale for einingsleiarar
• Stillingsinstruks for seksjonsoverlege
• Stillingsinstruks for sjef ved Kirurgisk klinikk
• Oppbygging av kvalitetssystemet på Haraldsplass Diakonale Sjukehus, prosedyre gyldig frå 22. oktober 2007
• Utforming av klinikkvise handbøker, prosedyre gyldig frå 28. juni 2007
• Leiinga sin gjennomgang, prosedyre gyldig frå 1. oktober 2007
• Handlingsplan kvalitetsutvalet 2007
• Kvalitetsutvalet, samansetting og mandat
• Risikovurdering smittevern, prosedyre gyldig frå 25. september 2006
• Risikovurdering, prosedyre gyldig frå 25. september 2006
• Gjennomført risikovurdering beredskap
• Orientering om system for avviksbehandling og oversikt over avviksmeldingar i Kirurgisk klinikk 1. januar – november 2007
• Oversikt over meldingar etter Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3 frå Kirurgisk klinikk i perioden 1. januar – november 2007
• Revisjon, prosedyre gyldig frå 30. mai 2007
• Prosedyre for planlegging, gjennomføring og oppfølging av interne revisjonar, gyldig frå 30. mai 2007
• Oversikt over planlagde revisjonar 2007
• Prosedyre for melding om revisjon, gyldig frå 30. mai 2007
• Prosedyre for oppfølging av revisjon og leiinga sin gjennomgang (tids- og ansvarskart), gyldig frå 6. oktober 2007
• Prosedyre leiinga sin gjennomgang, gyldig frå 1. oktober 2007
• Referat frå leiinga sin gjennomgang av drifta 16. oktober 2007

Dokumentasjon motteken i e-post 12. november 2007

• Oversikt over tilsette i Kirurgisk klinikk

Dokumentasjon som blei lagt fram ved tilsynet:

• Oversikt over klager sendt Norsk pasientskadeerstatning i 2006 og 2007
• Elektronisk kvalitetshandbok og system for avviksrapportering blei demonstrert.

Korrespondanse mellom Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 17. september 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland.
• Dokumentasjon som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om, brev av 2. november med vedlegg og e- post 12. november 2007 frå Haraldsplass Diakonale Sykehus
• Program for tilsynet, brev av 12. november 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Svar og melding om behov for endringar i programmet, e-post 26. og 27. november 2007 frå Haraldsplass Diakonale Sykehus
• Korrigert program for tilsynet, brev av 27. november 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Haugstvedt,Trond Ketil, ass. fylkeslege
Kleppe, Magnar, seniorrådgjevar, Statens helsetilsyn, leiar
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar