SELVSKADING SOM MESTRINGS
-
STRATEGI
-
EN MILJØTEMPEUTISK UTFORDRING
I
PS202H
Kandidat nr. 52
Fagspesifikk fordypning i sykepleie
Høgskolen i Bodø
Vår 2003
Innholdsfortegnelse:
1. Innledning med bakgrunn for oppgaven
2.
En pasienthistorie
3.
Problemstilling
4.
Metode
5.
Teori
-
hva er selvskading og hvilken funksjon har det?
6.
Drøfting
-
selvskading som mestringsstrategi
7.
Avslutning
Litteraturreferanser
Side
Den stmste opdagelse i menneskets historie er,
at vi kan forandre vores liv ved at cendre måden,
vi
tænker på.
William James
1. Innledning
-
bakgrunn for oppgaven.
Alle mennesker har fysiske, psykologiske og sosiale behov som skal dekkes. De psykologiske
og sosiale dimensjoner i våre liv formes og leves i stor grad ut i samspill og kontakt med
andre mennesker. Ingen kan i dag leve i et vakuum. Arbeids- og privatliv preges av at antall
relasjoner målt i kontakt med andre mennesker øker. Relasjonen til andre mennesker er en
kontinuerlig og krevende utfordring. Den preger også utvikling av
vårt selvbilde og vår
oppfatning av i hvilken grad vi lykkes. Vår evne til
å
håndtere disse på en måte som oppleves
som meningsfull for den enkelte, i samspill med sine omgivelser, er avgjmende for hvordan vi
kan leve våre liv. Mennesket har et repertoar av
strategier og teknikker for
å
kunne "vzre på
høyde med situasjonen" ved ulike hendelser, i relasjoner og livsfaser. Ulike strategier blir
brukt av ulike mennesker i deres måte
å
forholde seg til omverden på for
å
oppleve at en
mestrer sin egen livssituasjon. Mestring har, som alle andre begreper, i seg sitt eget motstykke
-
avvik eller "ikke mestring" som en også kan benevne det. I hvilken grad en person greier
å
ta kontroll over egen livssituasjony i et finstemt samspill med omgivelsene, og m&en dette
skjer på er av stor betydning også for helsesituasjonen til et menneske. Sentralt for alle
er
opplevelse av sammenheng i livet. Viktige elementer i dette er begripelighet, håndterbarhet og
meningsfullhet.
Psykiske lidelser kan forstås med utgangspunkt i flere perspektiver. Med perspektiv menes
her at en har
"valgt en bestemt måte
å
tenke om,
snakke
om, behandle og vme sammen med
en
...
Det sentrale i denne sammenhengen er
å
fvamholde
dette
som et perspektiv bE~ntJlere
andre, og at jeg har valgt dette framfor
et annet perspekiv
...
Det avglørende
er ikke om
perspektivet er riktig eller galt, sant eller usant, men at det faktisk
er valgt, og at det må
kunne begrunnes og tydeliggi~res
for meg selv og andre. I tillegg må detre perspektivet kunne
leve side om med andre perspektiver"(
Haugsgjerd, Jensen og Karlsson
)
Formålet med oppgaven er
å
beskrive og forstå selvskading i et perspektiv hvor det framstår
som en mestringsstrategi. På bakgrunn av dette utvikles et grunnlag for en terapeutisk
intervensjon overfor et fenomen som i mange sammenhenger og relasjoner framstår som
inadekvat adferd for mennesket selv og sosialt uakseptabelt overfor egne sosiale omgivelser.
I
drøftingskapitlet vil
jeg
belyse vesentlige aspekter ved et miljøterapeutiske
behandlingstilbud for at en psykiatrisk sykehusavdeling skal kunne m&e Thea på en adekvat
måte.
2. En pasienthistorie
I
praksisperioden på psykiatrisk avdeling traff jeg Thea. Hun var ei jente på 17
år.
Hun satt sammenkrøpet i en stor lenestol
på dagligstuen med beina dratt tett oppunder seg.
Ansiktet var vanskelig
å
få mye på, pga et stort krøllet hår som skjulte det meste av fjeset,
samtidig som hun bøyde
hodet Sorover og så ned. Kroppen var lang og tynn. Det var flere
andre på stuen, men hun snakkel ikke med noen
av
dem, og det virket ikke som hun ønsket
noen form for kontakt.
Thea hadde vært på avdelingen i underkant av tre uker. Hun ble innlagt etter at hun over lang
tid ikke hadde fungert i skolesammenheng. Hun hadde i flere sammenhenger gitt uttrykk for
tanker og synspunkter som var negative i forhold til egen situasjon.
Hun
hadde få venner, fikk
liten respons i skolemiljøet. Det var mest negativt.
Jeg var ny på avdelingen, og følte meg usikker på hva denne første dagen på avdelingen ville
medføre. Jeg har lang erfaring som sykepleier i somatisk avdeling. Jeg har også opplevd mine
egne barn sitt møte med voksenverden som mor til to. Dette har gitt meg ulike erfaringer som
jeg kan dra nytte av i denne situasjonen.
På rapporten om morgenen ble personalet informert om hva som hadde skjedd i helga. Det
hadde
vzrt
mye uro
i avdclingen, og en pasient var blitt sendt til akuttmottaket, p.g.a.
selvskading. Dct var Thea.
Jeg satte meg på en ledig stol ved siden av Thea. Etter en kort presentasjon hvor jeg fortalte
mitt navn, min profesjon og hvorfor jeg var der,
lurte jeg på om hun hadde noe imot at jeg
satte meg ved siden av henne, eller om hun ønsket
å
være i fred?
Hun
nikket forsiktig,
samtidig som hun så på meg med de nydeligste brune oyne jeg har sett.
Vi satt en stund i taushet, før jeg forsiktig begynte
å
få kontakt. I starten svarte hun bare med
enstavelsesord, samtidig som hun vred seg urolig i stolen. Etter hvert ble svarene lengre og
det var mulig
å
holde blikket hennes i perioder.
Vi ble sittende lenge. Jeg spurte og hun fortalte meg om sitt liv. Dette var cn samtaleform som
hun behersket, hun hadde hatt samtale med terapeut før. Hun hadde brt spørsmålene før, og
det virket som hun likte seg i situasjonen. Hun fortalte om en trasig barndom. Hun var
enebarn, moren døde da hun var 3 år og faren utviklet etter hvert et alkohoI problem. Da hun
var 5
år
ble hun plassert i fosterhjem. Etter 1 år der, ble hun omplassert til et barnehjem, 40
mil unna. Her ble hun boende i noen
år,
før hun igjen ble plassert i et nytt fosterhjem. I dag
har hun ingen kontakt med noen av fosterfamiliene.
Thea har en tante som er søster av
hennes mor. På mitt spørsmål om gode minner fra barndommen, ble jenta urolig og blikket
flakkende, hun kunne ikke huske noen. Hun fortalte al hun var 15
år
første gangen hun ble
innlagt på psykiatrisk avdeling, etter et selvmordsforsøk. Siden har hun hatt flere innleggelser.
Hun gir inntrykk av at hun synes det er O.K.
å
være her. På spørsmål om hvordan helga har
vmt, forteller hun uoppfordret om selvskaden som medførte
at hun måtte på somatisk
sykehus for sying. Hun hadde skjart seg på underarmen med et glassbrott. Skaden var så
omfattende at hun måtte sy 8 sting. Nesten triumferende bretter hun opp genseren, slik at
bandasjen blir synlig. I tillegg til det hvite gassbindet, er det merker etter flere
arr
på
underarmen. Jeg lurte på hvorfor hun skadet seg på denne måten. Hun beskriver på en svært
utdypende og effektfull måte det hun kaller den "indre smerten". Hun sier hun har vondt inni
seg. Det kjennes som hun er "sår" innvendig og at noen kommer borti henne på en slik måte
at det gjør svært vondt. Denne følelsen
må hun kvitte seg med. Hun forteller
om den indre
smerten som må ut. Jeg spør henne om dette kan knyttes til en fisisk sykdom, om de kan se
noe på røntgen, gjennom laboratorieprøver, eller om det kan henge
sammen med noe annet
hun opplever i Iivet sitt. Hun svarer umiddelbart. Hun forteller om hvordan problemer i livet
hennes har bygget seg opp over tid og hvordan hun føler at hun kommer til kort i en rekke av
livets sammenhenger. Hun opplever mangel på kontakt med andre mennesker. Hun gir
uttrykk for at hun føler at hun lever sitt liv helt for seg selv, det er ingen som etterspm henne
eller gir uttrykk for at hun betyr noe for noen. Hun sier hun føler hun kommer til kort, at hun
ofte i livet har fått kritikk for det hun gjør.
Ikke noe av det jeg
gjør
er bra, sier hun.
Selvskading er min måte
å
forsarke
å
få ut den indre smerten på sier hun.
Samtalen er uten engasjement, hun Forteller sin historie uten
å
vise f~lelser.
På spørsmål om
hvordan hun ser på fremtiden virker hun uinteressert og svarer unnvikende. Hun viser ingen
livsglede. Jeg merker at samtalen drar meg uendelig trist. Hva er dette, hvordan kan man
hjelpe denne ensomme jenta? Hun virker så sårbar. Hvordan kan man hjelpe henne til
å
føle
glede og håp for fremtiden?
3. Problemstilling
Selvskading oppleves som sosialt uakseptabelt og framstår som en lite adekvat respons fra
Thea på de plager hun sliter med. Viktig for Thea er
å
komme over i en tankemessig situasjon
hvor hun opplever
å
kunne noe, er til nytte, får og tar ansvar, kan utfolde nestekjærlighet og er
i stand
til
å
møte
og
mestre motgang. Slik skapes
egenverd
og
motstandskraft
utvikles(Gjærum, Grøholt og Sommerschild 1998). Behandlingsapparatet må hjelpe Thea med
er
å
utvikle hennes tanker slik at mestringsstrategiene framstår som sosialt akseptable og
personlig adekvate. Det miljøterapeutiske opplegget er
et viktig element i den samlede
intervensjon.
4.
Metode
Når jeg skal belyse selvskading som mestringsstrategi med sikte på
å
kunne synliggjøre noen
mulige terapeutiske angrepsvinkler for
å
utvide Theas handlingsrepertoar må dette skje med
bakgrunn i tilgjengelig teoretisk dokumentasjon. Denne må drøftes opp mot de observasjoner
og kunnskaper jeg skaffer meg fra de data om Thea som jeg og behandlingsteamet samler inn
gjennom kontakt, observasjon og samtale med henne, øvrig hjelpeapparat etc.
.
Et slikt arbeid må basere seg på en kvalitativ tilnærming. Det finnes ingen målbare data i form
av blodprøver, funn på røntgen eller andre mer naturvitenskapelige uttrykksmåter som fortelle
oss hva som feiler Thea. Det objektive er synlige bevis på selvskading gjennom merker på
kroppen.
Kvalitative metoder defineres som "innsamling og bearbeiding av opplysningar med sikte på
å
få fram intensjonar og mønster i sosiale samanhengarn(Almås 1990). Enkelttilfeller brukes
som utgangspunkt for
å
forstå helhet. Kvalitativ metode tar utgangspunkt i nærhet og et
subjekt
-
subjekt forhold mellom forsker og informant. (Malterud 1996 og Thagaard 1998).
Det sentrale i en kvalitativ analyse er
å
få fram de karakteristiske egenskapene ved et
fenomen(Repstad 1987). Gjennom bruk av kvalitative metoder vil vi få "vite
mer om
menneskelige egenskaper som erfaringer, opplevelser, tanker, forventninger, motiver og
holdninger.
Vi
kan spørre etter meningen, betydning
og
nyanser av hendelser
og
adferd"(Ma1terud 1996) Her er det ikke snakk om
å
teste teorier, men om
å
gjøre noe mer
eller mindre sannsynlig.
5. Teori
-
hva er selvskading og hvilken funksjon har det?
Det finnes flere definisjoner på hva selvskading er. Nedenfor redegjarres for ett perspektiv på
dette fenomenet. Dette som utgangspunkt for
å
belyse hvordan selvskading kan Camstå som
en mesiringsstrategi for mennesker som opplever vanskeligheter i sin egen livssituasjon.
"Selvskading er enhver handling som innebærer at en person med forsett påforer seg selv
smerte og/eller skader sin egen kropp, uten at personen har til hensikt
å
ta sitt eget
liv.
Den
vanligste formen for selvskading er kutting, ofte på armer eller hender, kan hende på
beina,
og sjelden i ansiktet, på magen, ryggen, hoftene og enden, eller på kjønnsorganene.
"(Arnhold
og Magill 1996)
Mennesket utfører i ulike sammenhenger handlinger som kan medfarre selvskading og/eller
kan oppleves som selvskadende i betydning at det i større eller mindre
grad har objektivt
selvskadende effekter på kropp og helse. Dette kan eksempelvis være bruk av rusmidler,
piercing, ulike typer spiseforstyrrelser, neglebiting og enkelte vil si røyking.
I hvilken grad
dette kan defineres som selvskading avhenger b1.a. av hvilken sammenheng det utfares i for
å
se hvilken funksjon adferden har for den enkelte. En slik perspektivvurdering er nødvendig
for
å
få innsikt i om handlingen har som formål
å
mestre vanskelige følelser. (Bøe forelesning
2002).
Armando R. Favazza (1998) er en amerikansk psykiater som har studert fenomenet selvskade
(Selfmutilation). Han definerer selvskading som patologisk skade på egen person som igjen
deles inn i alvorlig, stereotyp eller overfladisldmoderat skade. Han beskriver selvskading som
en tilbakevendende mangel på evne til
å
motstå impulser om
å
skade egen kropp esisk, uten
bevisst suicidal hensikt.
De fleste mennesker som selvskader gjør
det
i et forsøk
på
å
bli kvidmestre utålelige
følelser. På samme måte som en person kan bruke narkotika eller alkohol for
å
unnslippe
følelsene sine,
kan en annen for eksempel være
i stand til
å
distrahere seg selv fra
f0lelsesmessig smerte ved
å
skade kroppen sin.
"
Den
@piske
pasienten er en 28 år gammel, hvit kvinne som fmrste gang skadet seg selv 14 år
gammel.
Å
kutte
seg
i huden er hennes vanligste praksis, men hun har forsokt andre metoder
som
å
brenne seg, bite seg og har skadet seg selv impulsivt minst femti ganger.
Hun
foretrekker sine armer og ben, men kan også skademage, hode, bryst og kjunnsorganer. Hun
har nå
-
elter har hatt
-
en spiseforstyrrelse og kan være bekymret for sin drikking. I
baradommen var hun sannsynligvis et offer far seksuelle eller fisiske overgrep. Hun føler seg
vanligvis forn innvendig,
og
finner ikke ord for sine fglelser. Hun opplever at virkelig forstår
henne, at hun vokste opp i et hjem med mange dobble budskap, at hun ikke kunne uttrykke
sine
følelser ovenfor familiemedlemmene,
og at hun aldri kunne skade andre"
(Skårderud
1999)
Videre sier Skårderud
:"
Selvskade. Det er
-
helt åpenbart
-
en skade på selvet."
Selvskaden kan oppfattes som et symptom på at noe er skadet, og
ødeleggelsen kan en se
som et forsøk på lindring og en lengsel etter
å
hele, behandle, seg selv.
Psykolog Tor Bse ved Rogaland Psykiatriske Sykehus i Stavanger sier i en artikkel i
Helsenytt
:"
1
dug
er synet i gkende grad at selvskading er en måte
å
bearbeide og mestre
vanske1 ige f~lelser,
minner og situasjoner på
-
ofte
knyttet til alvorlig ornsorgssvikt, traumer
eller overgrep man opplevde i barndommen."
"De fleste som skader seg selv kun ikke forklare hvorfor, men de vet når de skal stoppe en slik
handling.
Etter skadingen oppleves en
viss
tilfredsstillelse
og
personen
fuler
seg
roligere"(B0e
i Helsenytt
2003)
Folk selvskader fordi de føler at det hjelper dem
.
De kan bruke den fysiske smerten som en
avledning fia den følelsesmessige smerten. Noen mener at et sår eller arr synliggjør den
følelsesmessige smerten og gjør den virkelig for dem. Noen ønsker
å
straffe seg selv. Andre
ønsker
å
se den Qsiske skaden leges og dermed oppleve et håp om følelsesmessig legning.
6. Drefting
-
selvskading som mestringsstrategi.
6.1
Generelt
Kapitlet
bygges
opp
ved
at jeg, med utgangspunkt
i
Theas
situasjon, redegjør for
grunnleggende elementer i etableringen av et godt behandlingstilbud og tilnærmingen til
pasienter med en slik adferd. Sentralt står b1.a.
•
Selvskading som mestringsstrategi hos Thea
-
opplæring av personalet for
å
etablere en felles referanseramme
•
Møtet med Thea som en selvskadende pasient
Awerge smitteeffekter overfor øvrige pasienter
Veiledning av personalet
6.2 Selvskading som mestrings-strategi hos Thea
-
opplæring av personalet for
å
skape en
felles refemnseramme
I mate med Thea og andre pasienter som har denne type adferd er en sentral forutsetning at
behandlingsopplegget er tilpasset den aktuelle pasientgruppe. Når et slikt tilbud skal etableres,
før møtet med Thea eller andre pasienter, må det legges stor vekt på at personalet har en lik
forståelse av den symptornatologi som Thea framstiller.
Thea hadde b1.a. kuttet seg i
underarmen med glass. Dette vil under gitte omstendigheter også av noen kunne oppfattes
som at Thea har forsakt
A
ta livet av seg. Et behandlingsmiljø vil ha forskjellige strategier i
merte med en pasient som forsøker
å
ta livet av seg. Thea selvskader seg fordi hun føler at
dette er en måte
å
mestre sin situasjon på, hun få^ oppmerksomhet, men har ingen bevisste
tanker orri
å
ta Iivet av seg. I et opplæringsopplegg for personalet slik at de skal kunne gi
Thea et godt tilbud vil jeg legge vekt på flere forhold.
Et viktig tema må være
å
etablere en grunnleggende felles forståelse av hvilke tanker om egen
situasjon som preger Thea. Hele hennes liv har bestått i nederlag, mangel på byggende
relasjoner i forhold til hennes omgivelser. På mange måter opplever jeg henne som en
"forskremt, pjuskete og skjarr liten fugl med dårlige flygeegenskaper". I mitt perspektiv synes
jeg at avmakisbegrepet er nærliggende
å
trekke fram når jeg skal beskrive Thea og den
utfordringen hun innebærer for oss som behandlere når vi skal forsøke
å
bidra til at hun tar
kontroll over eget liv på en mer adekvat måte for seg selv og omgivelsene.
"Avmakt,
er
en grunnleggende opplevelse
for
de som har utviklet psykiske lidelser.
Fglelsen av makteslnshed, meningsioshet eller avmakten bidrar til at mennesket med psykiske
lidelser opplever
å
stå ovenfor en situasjon som er forvirrende og der de har en opplevelse av
å
ha liten kontroll og innvirkning på eget liv.
Den svake
parfs
mak
kommer
til syne a'ennom
å
skupe en illusorisk kontroll. Måten
å
gjsre
det på
er
cå
forandre p& seg
selv
når den ylre situasjonen blir for vanskelig.
For
å
overleve prøver
en
å
bli
sterk
på
en annen måte(spisevegring, hullusinasjoner
aggregon) for
å
mestre verden."
(Forelesning
om
livsmestring 15/2-03 J. M~kele),
Hans definisjoner på livsmestring passer
godt til hvordan jeg opplever pasienter med
selvskadingproblematikk forssker
å
mestre livet. Vår oppgave er
å
fylle Thca med makt. En
slik felles forståelse av personer med psykiske lidelser er en forutsetning for at vi
i
behandlingsmiljøet skal kunne reagere noenlunde likt overfor Thea, gi henne forutsigbare og
konsistente reaksjoner på hennes person og adferd og anvise mulige veier ut av ufaret.
I et opplæringsopplegg vil jeg videre gå narrmere inn på perspektivet selvskading som
mestringsstrategi. For at vi skal kunne mate Thea med den nmdvendige respekt, også på
hennes personlig inadekvate og sosialt uakseptable seaksjonsform, er det nødvendig
å
utvikle
en felles forståelse av at vi ikke kan framstå som en "mur" av fordrammende holdninger og
meninger. Det er en første forutsetning for overhode
å
kame
i kontakt med Thea og kunne
bygge videre.
"Både atferdsavvik og mestring er relative begrep, og vil ha ulikt meningsinnhold, avhengig
av hvem som definerer dem. Den enes destruktive atferdsfors@rrelse er den andres mestrede
selvhevdelse"(Magnussen i Gj ærum, Grøholt og Sommerschild 1998)
Mange mener at selvskading er et forsøk på adekvat mestring, andre mener det er tegn på en
meget uhensiktsmessig mestring. Ønsket for Thea er oppnå kontroll på livet sitt. Hun faler
seg hjelpeløs og alene i verden, og selvskadingen som en måte
å
tilpasse seg en verden på
som gir
henne
en opplevelse av kontakt med andre og dermed deltakelse i en sammenheng.
"Fra klinisk arbeid er jeg vant til
å
vurdere atferd som symptomatisk for noe, som et
fors~ikpå
å
dekke ei behov eller unngå et ubehag, det vil si mestre en gitt situasjon.
Slik
sett er mange
psykiatriske symptomer ikke bare indikatorer på
sykdom
eller skade, men også suboptimale
mestringsforssøk (Magnussen i Gjærum, Grøholt og Sommerschild 1998).
I maet med Thea er det viktig at vi
i behandlingsmiljøet har etablert kunnskap
om
karakteristiske trekk ved selvskaderen som person. Magnussen sier om dette i samme bok:
"
Den adferdsavvikende person,
er som oftest et
ungt
menneske som også selv har sine
preferanser".
Adferdsforstyrrelsen kan være
mer
eller mindre jeg-fremmed,
det vil si
oppleves som subjektivt besvaerlig, ikke bare av andre, men også av vedkommende selv. Her
er det indre nevrotiske spenninger hos Thea som ageres ut, og skam og skyld er implisert.
Ofte er adferdsforstyrrelsen ego-synton, det vil si at den som er "f'orstyrret" er identifisert med
sine forstyrrede handlinger og opplever dem som en del av seg selv. Da blir selvsagt
motstanden mot
å
endre på det større enn motstanden ved den nevrotiske funderte adferd.
Dette betyr at Thea har sterke personlige bindinger til sin adferd og at det vil framstå som et
nederlag for henne dersom hun kritiseres for disse, at de fordømmes. De er del av Thea selv.
De
er
en
viktig
forutsetning
for
at
hun
holder
seg oppe.
I
arbeidet med
å
endre
handlingsmønstre og reaksjonsformer vil det derfor være avgjsrende at Thea utviklerhar
tilgang til hos seg selv alternative måter
å
håndtere sine impulser på. En situasjon hvor en bare
river ned gjennom
å
fordømme uten
å
ha bidratt til
å
etablere et alternativ vil framstå som
ennå verre for Thea enn det hun nå opplever. En ny situasjon må gi en følelse
av bedre
mestring.
"Ndr en arbeider innenfor en psykodynamisk referanseramme, vil adferd vcere symptomatisk
for noe, og da blir adferden et symptom, som ofte ellers i patologien, et
forsøk
på
å
mestre
noe
...
Og ovenfor denne slags mestring bør klinikeren alltid vurdere om det behandlingstilbud han
har er bedre enn de forsvar, det vil
si
de symptomer, pasienten selv har,.
Symptomdannelse som mestring kan forstås som en ekstrem variant av den tilpasning vi alle
@gr. NQr noen fiemstår som selvskadere er det uttrykk for hvordan de mestrer livet.
"
(Gjærum, Grøholt og Sommerschild 1998)
For Thea
vil selvskadingen i et slikt perspektiv som dette være et forsøk på
å
reetablere en
likevekt. Vi snakker om at symptomene på selvskading er mentale forsvarsmekanismer som
Thea tar i bruk under gitte omstendigheter fordi den respons hun da har fitt oppleves som
adekvat i forhold til hennes følelse av
å
leve et liv helt for seg selv, at hun ikke betyr noe for
noen, at hun egentlig befinner seg på en øde øy
uten noen form for tilhørighet.
"Når noen tilsynelatende vil være eller handler annerledes, avvikende eller forstyrret,
er det
ikke
nudvendigvis utfra at et snske om ikke
å
være som andre, men utfiu en opplevelse av
ikke
å
være
noe. Uten en slik basal identitetsopplevelse kan man verken tilhøre et fellesskap
eller stå i opposisjon til
det7'(Skårderud)
Et perspektiv jeg også vil tillegge vekt når personalet skal kvalifiseres for
å
mste Thea er
begrepet salutogenese som professor i medisinsk sosiologi A.Antoonovsky lanserte i 1978.
Han er opptatt av hvordan mennesket takler mestringsprosesser forskjellig og hva som
påvirker dem. Han tar avstand fra en inndeling mellom syk og fi-isk, og ønsker heller
å
se
helse som et kontinuum mellom alvorlig syk og fullstendig fisk. Hvordan Thea mestrer livet
er avhengig av hennes opplevelse av sarnmenheng(0AS). Her er 3 komponenter avgjarende
:
Begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet (Gjærum, Grøholt og Sommerschild)). Disse
elementene
må
det
legges hovedvekt
på
å
styrke
når
vi
skal møte Thea
i
behandlingssituasj
onen
6.3 Mate med Thea i et mi@terapeutisk behandlingsopplegg
I
behandlingsopplegget overfor Thea er det nardvendig
å
ta i bruk et sett av strategier og
virkemidler.
De ulike deltakere i et team av behandlere
m&
sette seg sammen og planlegge
hvordan det skal arbeides. Dette skjer etter at vi har dannet oss et inntrykk av Thea basert på
samtaler, observasjon, kontakt
med
primærhelsetjeneste etc. Samlet
kan
et
behandlingsopplegg overfor Thea inneholde bmk av medikamenter for kortere eller lengre tid,
individualterapi gjennom samtale med lege/psykolog og et miljøterapeutisk opplegg. De ulike
måter
å
arbeide på må være tilpasset hverandre
og inngå i en helhetlig tilnærming
der
tiltakene skal understøtte hverandre. Det er svzert viktig at personalet er godt samkjmte og har
en felles forståelse av situasjonen. Bare på en slik måte kan Thea få adekvat hjelp for sine
plager. Dette vil kreve god koordinering underveis der Thea deltar i en rekke sammenhenger
for at det skal utvikles tillit. Videre i dette punktet vil jeg drsfte nærmere de utfordringer en
står overfor i møte
med Thea i en miljøterapeutisk opplegg. I første omgang gis en kort
redegjørelse for det teoretiske grunnlaget for miljøterapien.
Formålet med
å
bruke miljøterapi for
å
kunne hjelpe Thea er
å
trekke inn de dagligdagse
situasjoner som ledd i behandlingsarbeidet. Hennes utfordringer er knyttet til hvordan hun
takler livet sitt i det daglige i relasjon til andre mennesker og faktiske situasjoner. En av våre
oppgaver er
å
bidra til at hun utvikler ferdigheter i
å
takle dagliglivet. Det kan best skje
gjennom at det miljø Thea er del av på psykiatrisk avdeling på en bevisst måte taes i bruk i
forhold ti1 behandlingsopplegget. Utgangspunktet for miljøterapien
er tilretteIegging av
miljset med den hensikt
å
påvirke pasientens adferd. Historisk er den nært
knyttet til
arbeidsterapien
i
de
store institusjonene som ble brukt som
et
terapeutisk
virkemiddeI(L0kensgard 1977). Alle deler av personalet trekkes inn i behandlingsarbeidet
overfor Thea. Nesten enhver aktivitet Thea deltar i kan i prinsippet tenkes brukt i terapeutisk
sammenheng. I stor grad vi1 evnen til.
å
kunne
E
dette til handle om struktur, ressurser og ikke
minst kreativitet. Maxwell Jones påviste i sin klassiske bok "Det
terapeutiske samfunn"
sammenhengen mellom
en
enhets
sosiale organisasjon
og den
terapeutiske effekten.
Behandlingseffekten oppstår som følge av at problemer og kriser
i miljøet
blir tatt opp,
diskutert og
gjort
noe med av de personene som problemet gjelder(Hurnrnelvoll 1982). Thea
vil i det daglige derfor delta i et sosialt liv som både består av kontakt med andre mennesker,
Motivasjon.
Motivasjonen til behandling er ofte dårlig hos disse pasientene, pga at det ofte er andre som
har henvist dem til behandling. Selv opplever de ikke at de har noe problem. Den første og
viktigste oppgaven er
å
skape motivasjon og en allianse med Thea, slik at hun kan lære nye
metoder
å
løse vanskeIigheter og frustrasjoner på
.
Thea har gjennom hele sitt unge liv hatt en rekke negative opplevelser i sin kontakt med andre
mennesker. Moren døde i ung alder uten at Thea hadde fått sjansen til
å
knytte seg
til henne
på en måte som hun nå kan erindre som positiv. Samtidig har hun fra utsiden sett hva som kan
ligge i kontakten mellom mor og datter. I forhold til far har hennes opplevelser vært preget av
kontakt og svik, kontakt
og
svik. Det har skapt utrygghet i forhold til det som normalt skulle
vært hennes nzrmecte kontaktpunkt. I forhold til fosterforeldre har det vært en rekke brutte
forhold. Det er ofte vanskelig
å
bygge opp en god og trygg relasjon til denne pasient gruppen,
pga deres mange tidligere, negative opplevelse med omgivelsene. Dette gjelder også til Thea.
"Personalet bar m0te
pasienten
varsornl, som
et
dådyr, og
være
tilstede og tilaengelig, og
romme dem. Pasienten ev
ofte sviktet
grovt og har ikke .tillitt til hjelperen, men kan sette opp
en usfirbarfasade
",
sa
psykolog Tor Bøe på ei forelesning om temaet 23-24 mai 02.
1 tillegg sa han at det er viktig for personalet
å
se at selvskaderen ikke er manipulerende og
bevisst i sin selvskading.
Målsetting.
Målsettingen med terapien er
å
redusere, og etter hvert opphør av selvskading.
Delmålene er hvordan en vit gjøre det
.
I starten er det viktig med hyppige samtaler med
miljøterapeut, gjerne hver
2. time. Dette er sattrlig viktig både for at Thea skal kunne gi
behandlingspersonalet innsikt i henne slik at de etter hvert kan hjelpe henne og fordi Thea i en
rekke sammenhenger framviser klare trekk på utrygghet. Hun trekker seg tilbake, isolerer seg.
Som et ledd både i
å
skape tillit og som et lite steg på veien til
å
oppleve mestring vil det
derfor også være naturlig
å
ha Thea med seg på små enkle arbeidsoppgaver som i farste
omgang gjøres
sammen med en
-
to faste miljøterapeuter.
Saasbeidet med 'Thea må
planlegges godt slik at hun gis faste kontaktpersoner. Dette bør ikke være bare
en, men så
mange at en er i stand til
å
dekke de viktigste deler av døgnet over en periode med de samme
menneskene. Her er det viktig også
å
unngå at hun knytter seg bare til en eller to fordi deres
fravær, i alle fall i skjøre perioder, kan oppleves som svik og manglende oppfyllelse av hva
hun er blitt lovet som del av opplegget.
I denne fmste fasen av behandlingen er det viktig
å
unngå fokus på selvskading som fenomen
dersom Thea bruker denne strategien. I den første kontakten med Thea framkommer det at
hun over lang tid har skadet seg selv. Dette har ikke alltid gitt seg utslag i alvorlige og
dramatiske episoder, men mer vært handlinger som har påfsrt henne smerte uten at det alltid
har
v~rt
så synlig
overfor omgivelsene.
På en
kveldsvakt etter fire dager opplever
miljøpersonalet
at Thea tre ganger risper seg i huden på mene p& måter som gjør
at
medpasientene slår alarm. Dette skaper en utrygg stemning i posten. Dette skjer samme dag
som en ung
gutt
Thea har hatt litt kontakt med har fått permisjon for
å
dra hjem til helgen.
Personalet som er på vakt forholder seg rolig til Thea, gir henne kontakt og følger med henne
samtidig
som
de
forsøker
å
nærme seg
hva
det
er
som
gjør
at
hun velger denne
handlingsmåten. Dagen etter bestemmer en seg for
å
forsøke
å
benytte en type kontrakt
,
hvor
Thea lover
å
ikke skade seg innenfor et gitt tidsrom. Videre blir det avtalt et opplegg for
hvordan hun skal kunne gi seg til kjenne overfor personalet dersom hun føler trang til
å
skade
seg selv, uten at hun skal være nsdt til
å
si noe om det. ParalleIt med inngåelsen av denne
kontrakten blir miljøpersonalet og Thea enige om at Thea skal ta ansvar for
å
følge en eldre
dame som er innlagt i avdelingen til frisøren og følge henne til en klesforretning for innkjøp
av en ny kjole. Thea har fått mye oppmerksomhet hos de andre innlagte pasientene for sin
evne til
å
sette sammen farger og klavr på en svært god måte. Det er avgjørende i alle
sammenhenger at Thea sikres emosjonelt annerkdelse og bekreftende opplevelser av seg
selv(M0rch og Fabricius).
Lage en analyse av når problemer oppstår, eller når behovet for selvskading kommer.
Behandlingens mål vil være forbedret impulskontroll, endring av tanke- og handlingsmnster
særlig med vekt på bedre nyansering og redusert svart-hvitt tenkning og etablering av andre
og ny ferdigheter. I arbeidet med
å
hjelpe Thea er det derfor nødvendig
å
forsøke og finne ut
av hvilke situasjoner det er som framkaller impulsene som gir henne tilbøyelighet til
å
velge
selvskading som strategi. Thea må lære
å
skille mellom impuls og handling. Problemet til
Thea er at hun har automatiserte stimuli, tanker og i siste instans handlinger som kommer uten
kontroll. Dette er basert på noen opplevelser og reaksjonsmmstre i forhold til de. Hun handler
ut fra en bevissthet om at valgene er predefinerte i forhold til det ferdighetsreportoar hun har
utviklet. Som del av et innledcndc arbeid sammen med Thea vil det være nødvendig
å
få
registrert
i
hvilke sammenhenger
hun
er
i
situasjoner
mht.
tanker,
handlinger
og
kroppsligdfølelsesmessige
fornemmelser som gir henne spenninger som i neste omgang
utløser selvskading. Avdelingen har en slik prosedyre som standard
i forhold til denne
pasientgruppen.
Thea
fikk allerede ved ankomsten presentert at dette var del
av
behandlingsopplegget som miljøterapeuten hennes ville komme tilbake til i lspet av de første
dagene. Temaet med registrering av disse situasjonen blir også tatt opp i det individuelle
opplegget Thea har med sin psykolog. Slik blir behandlingsopplegget framstilt og opplevd
som strukturert og forutsigbart samtidig som det gis individuelle tilpasninger
for
Thea.
Dersom det er spesielle ting hun ønsker skal vzre med etc. blir det drarfiet med henne før hun
starter med
å
registrere på et skjema som er utviklet for anledningen, Her beskriver Thea en
situasjon for eksempel at hun gruer seg til et møte med terapeuten. I neste kolonne skriver hun
ned sine tanker, akkurat nå. I 3. kolonne beskriver hun fdelsen, for eksempel angst, sinne,
angi grad (0-100), og i siste kolonne beskriver hun hva hun faktisk gjorde. Skjemaet har i sin
form karakter av
å
være personlig. Målsettingen med gjennomfiningen ligger ved og Theas
navn er brukt i flere sammenhenger på dokumentet. Dette er ment for henne og bekrefter
å
ha
henne som person i fokus.
Uivikle alternative mestringsstrategier er hovedformålet i behandlingen.
Strategien er at Thea skal delta aktivt i miljøet, ta ansvar for seg selv og andre, kommunisere
åpent, utsette egne behov til fordel for gruppen og utvise toleranse. Viktige element i den
kognitive miljøterapien er grensesetting og konfrontasjon når en arbeider med inngåelse av
avtaler og konsekvenser av avtalebrudd. For Thea rnedfffrer dette at behandlingsmålene er
konkrete og kjent både for henne og omgivelsene. Dette inneb~rer
at Thea skal ta kontakt
med personalet når hun får tanke på
å
skade seg selv. Det er svært viktig at Thea følger opp
dette slik at en unngår at personalet går rundt
å
tolker hennes adferd. I tillegg til individuell
terapi som Thea vil få av en terapeut, må hun få oppgaver hvor hun selv registrerer tanker og
følelser
i avtalte vanskelige situasjoner. Denne bevisstgjøringen av Theas fslelser og tanker
gjør ai behandlerne i lag med henne lettere kommer fram til endring som må til for
å
f"a
varig
bedring av tilstanden..
Skjemaet Thea har brukt for
å
registrere på må etter hvert analyseres med sikte på
å
kunne
danne seg et bilde av Theas tanke- og handlingsmønster knyttet
til sosiale situasjoner og
konkrete oppgavemessige utfordringer. Skjemaet er et viktig utgangspunkt for en samtale og
utgangspunkt for endring av adferd. Her kan personalet gå gjennom situasjonen med Thea og
hjelpe henne til
å
finne frem til alternativ adferd i situasjonen.
I
tillegg må det varre klare regler for hvordan personalet opptrer ved
forsmk og evt
gjennomført selvskading. Utfordringen er
å
gi nødvendig statte og omsorg, uten
å
gi for mye
oppmerksomhet. Man må markere helt klart at dette ikke er akseptabel adferd i avdelingen.
Samtidig må en vzre oppmerksom på at måten dette skjer på kan føre til at Thea føler at nå
mangler hun helt strategier for
å
hhdtere sine reaksjoner. Måten miIjapersonalet gikk fram på
ved en anledning ble opplevd som strekt fordsrnmende. Dette bIe fanget opp og korrigert.
Faren i slike situasjoner at at Thea ikke har andre strategier og derved kan stå i fare for
å
gripe
til ennå mer destruktive handlinger(B0e 2002). Videre er det rett
å
la personen som har skadet
seg ta ansvar for ste1 av skaden, dersom det er medisinsk forsvaxlig. Gi minst mulig
oppmerksomhet på selve skaden. Unngå støy og oppstuss rundt hendelsen. Ofte er skadene
små, og det er mulig
å
stelle dem greit dersom de får tilgang til førstehjelpsett og litt enkel
instruksjon.
I dette arbeidet er det viktig at Thea i lag med terapeut bruker tid på
å
finne nye brukbare
selvregulering- og mestringsstrategier. Det er lurt
å
skrive dem ned på et kort som hun bærer
på seg, slik at de alltid er for hånden når problemer oppstår. De ulike strategiene må va3rc
kjent for miljøpersonalet.
Eksempler på slik strategi kan være at hun oppfordres til
å
ta kontakt med miljøpersoncllet
hver gang hun fder behov for
å
skade seg selv. De kan da i fellesskap finner andre Ilasninger
eller aktiviteter. Mange vil da ha hjelp av et skjema hvor en skriftlig beskriver hva som har
skjedd og hvilke tanker som kommer. På sikt arnsker man
å
omstrukturere tenkningen til Thea.
"Formtilet med kognitiv kriseintervensjon er
å
gjenopprette balanse og fange de destruktive
tankene i forbindelse med handlingen, samt
å
utvikle bedre ferdigheter
å
være beredt på hva
som måtte komme
".
(Jørn Lykke i Oestereich I. og Holm L. 2001)
Personalet må hjelpe Thea til
å
finne nye leveregler og skjemaer som er velbegrunnet med
erfaringsmessig opprinnelse og historikk. Her er det viktig
å
gisre en kartlegging av hva liker
Thea
å
gjerre, er det noe hun er god til? Målet er
å
stimulere det som fungerer greit, få frem det
positive. Hjelpe henne
å
fokusere på noe annet enn selvskading.
Gradvis
nvslutn
ing.
Behandlingstiden for mennesker med denne type plager kan vare over lang tid. Allerede fra
starten av behandlingsopplegget begynner planleggingen av den fasen hvor "fuglen skal fly
selv", uten
vår
daglige assistanse., For Thea vil det være aktuelt med et opplegg hvor hun har
regehessige samtalcr med psykolog og evt. deltar på et dagtilbud med noe skolegang.
Avslutningen av oppholdet inneb~rer
at Thea
måtte Iaere
å
takle flere og flere kriser selv,
uten
å
falle tilbake til selvskadingen. Dette begynner vi gradvis
å
snakke om underveis, dels
som en realitet tidsmessig, men mest gjennom
å
fokusere på de situasjoner hvor hun lykkes.
En teknikk som også kan brukes er
å
dele inn opplegget i flere faser hvor vi "trapper ned"
oppf~lgingen
av miljøpersonalet
fra "svært tett"
til "tett"
og så "nesten flyvedyktig". Slik
oppnår vi
å
markere at det går framover samtidig som hun hele tiden får oppleve de
f~rlelsesrnessige
spenningene som er knyttet til avtrappingen og det at hun nå skal stå litt mcr
på egne bein. Avslutningen av hver fase kan markeres med hyggelige begivenheter for Thea.
6.4 Smifteeffekter av selvskading i behandlingsmiljøet.
"Adferd iform av sosiale ferdigheter læres bare ved imitasjon eller modellæring, i et system
av
emosjonell tilht~righet
"(Magnussen i Gjærum, Grøholt og Sornmerschildl998) Noen vil si
at utbredelsen av selvskading er tillærte handlinger som produseres primært inne på
psykiatriske avdelinger. Man ser i alle fall at de har en smitte effekt i miljmet. Og at det ikke
er uvanlig at har man f~rst
en pasient som driver med selvskading så vil man også se at andre
pasienter kan ha en hang til
å
utvikle slik adferd, om enn i veldig ulik grad. Det kan også
resultere i mye prat hvor enkelte gir uttrykk for at dette er handlinger de også kan tenkes
å
velge. I tillegg vil slik adferd kunne skape uro og angst i forhold til andre pasienter, uten at
dette betyr at de vil velge et slikt handlingsmønster.
Personalet slår her overfor flere utfordringer. Omkring slike handlinger vil det ofte kunne
være en viss dramatikk. Slike situasjoner kan b1.a.
skapes av pasienten selv ogleller av
medpasienter som oppdager det som har skjedd. En annen variant, som heller ikke er uvanlig,
er at dette kan skapc svært mye oppmerksomhet og fokus hos personalet. Naturlig vil dette
kunne være i den første fasen hvor det blir
en del praktiske handlinger som må til enten
overfor pasienten eller eksempelvis ved
å
vaske opp etc. i forbindelse med blods01 etc. I
tillegg vil dette ubevisst, i alle fall før
en er sikker på hva en står overfor, kunne skjerpe
bevisstheten og oppmerksomheten hos personalet på om dette kan være uttrykk for tendens til
suicidalitet. Ubevisst vil derfor konsekvensen av slike handlinger kunne være at pasienten
over tid
får økt
oppmerksomhet hos personalet. Et slikt perspektiv
vil kunne føre
til
smitteeffekt overfor andre pasienter som faler seg mindreverdig og opplever manglende
respons på egen person, liten til individuell terapi etc. Slike handlinger gir mulighet for
å
knytte seg nærmere til behandlingspersonalet, utvikle emosjonell tilhmrighet, oppleve at noen
hmxer på deg, at du blir interessant. En viktig utfordring for personalet blir derfor
å
unngå at
selvskadingen "smitter" i avdelingen. Måter en kan unngå eller redusere faren for spredning
av uønsket adferd kan være b1.a.
-
forsikre seg om at alle pasientene har den oppmerksomhet og støtten de trenger
-
behandle alle pasientene med respekt
-
oppmuntre til
å
sette ord på f~lelser,
konflikter og vansker hos den enkelte og i
gniPPen
-
fremme en kultur med gjensidig støtte og samarbeide
-
gi pasientene så mye medbestemmelse og ansvar som mulig
-
ha trygge kanaler for ryddig rapportering og oppfulging av klager
-
sørge for tilstrekkelig stimulerende og meningsfylte aktiviteter. Kjedsomhet og
isolasjon kan fremme selvskading.
-
Sikre mulighet for den enkelte til
å
slippe ut sinne, spenning og fnistrasjon på en trygg
måte, for eksempel ved
å
bruke bokseball eller andre sportsaktiviteter
(Ahold og Maghill 2002)
6.5 Veiledning
Likedan
som
det
er
nødvendig
å
kvalifisere personalet
for
å
håndtere denne type
problemstillinger gjennomtilførsel av kunnskap og utvikling av felles holdninger er det viktig
å
etablere et opplegg for veiledning. Med veiledning menes
"betydningsfull, profesjonell
assi,~tame
i individers og gruppers læring og utvikling. Veiledningen er et viktig supplement
til annen pedagogisk virksomhet. Begrepet profesjonell assistanse setter veiledningen inn i en
faglig
og
formell sammenheng der virkomhetevr har klare miil og verdier
"(Tveiten
1998).
Det gjelder både i forhold til Thea spesielt og selvskading mer generelt. Veiledning i forhold
til behandlingsopplegget for Thea må etableres for
å
sikre at noen med en kritisk distanse til
det som skjer kan stille spørsmål og bidra til
å
korrigere kursen for
å
sikre at Thea får et
optimalt resultat.
Veiledning av mer generell karakter har som formål
å
sikre at behandlingspersonalet
f%
innsikt i egne reaksjoner og handlingsmønstre, utvikler kunnskap og personlighet som gjør at
en blir ennå bedre til
å
håndtere behandlingsoppgavene og sikrer vedlikehold av egen person i
belastende arbeidssituasjoner. Videre er det viktig at
et veiledningsopplegg fanger opp
bekymringer og dilemmaer behandlere står oppe i og at det gis mulighet for
å
diskutere etiske
spørsmfil.
1
tillegg må det også legges til rette for at eventuelle personlige tema hos behandler,
som aktiveres i behandlingssituasjonen, kan fanges opp i en veiledningssituasjon. Eksempler
på former for et strukturert opplegg med veiledning som fomål/effekt kan b1.a. vme:
Kontakt med andre behandlere
Fulelsesmessig avreagering
Anerkjennelse fra kolleger og ikke minst ledere
Utveksling av ideer og støtte i det konkrete arbeidet gjennom at kan spille
på flere ressurser dersom den behandlingsmessige situasjon endrer seg
Konkrete diskusjoner om enkeltpasienter i et større faglig fellesskap hvor
tilnærmingsstrategier, holdninger og reaksjoner kan brynes
Veiledning kan ivaretaes av flere. Ofte er det leder. I andre situasjoner er det mer erfarne
kolleger eller eksternt rekrutterte fagpersoner. Veiledning kan også gjennomføres i grupper.
Etablering av kontakt med kolleger som arbeider med samme type problcmstillinger i form av
faglige nettverk kan også fylle en veiledningsfunksjon. Avgjørende for
at veiledning skal
fungere er at det settes av tid til det og at det prioriteres. Rollene må være klarlagte og de som
gjennomfarrer veiledningen må vsre profesjonelle og ha trening i det. Szrlig gjelder det i
arbeidet med personalgrupper som står overfor krevende behandlingsutfordringer som kan by
på sterke personlige reaksjoner.
7. Avslutning.
Utvikling av mestringsstrategier som både er sosialt akseptable og personlige adekvate er et
fenomen alle mennesker må forholde seg til. De fleste av oss gjør
det ubevisst.
Å
leve i
relasjoner til andre mennesker, hvor vi på konstruktive måter får tilbakemelding, gjmr at de
fleste håndterer dette uten at det skaper store traumer for en selv. Slik er det iWre for alle.
Derfor har dette
vært
en spennende oppgave
å
skrive. Gjennom fordypning i litteraturen har
jeg skaffet meg oversikt over og innsikt i en konkret problemstilling.
Det har
vært
oppklarende samtidig som det har gitt grunnlag for mer generelle refleksjoner. Utfordringene
for
behandlingsapparatet
er
mange.
En
bevisst
samordning
av
det
milja-
og
individualterapeutiske opplegget er avgjørende for at de samlede ressurser som settes inn
kan
brukes på en mest mulig effektiv måte overfor pasienten. En felles opplæring og systematisk
veiledning er også en
nødvendig forutsetning for
å
lykkes med behandling av denne
pasientgruppen.
Litteraturreferanser:
Ahoid,
L
og Maghill(2002)
Arbeid med selvskading Stiftelsen psykiatrisk opplysning
Bøe T.(2002)
Selvskading
Forelesning
Cullberg J.(1992)
Dynamisk psykiatri
TAN0
Gj~rurn
B, Grøholt B., og
Sommerschild H(1998)
Mestring som mulighet
TAN0
Haugsgjerd S., Jensen P.,
Helsenytt(l999)
Sclvskading
Stiftelsen psykiatrisk opplysning
Hummelvoll JK(1986)
Helt
-
ikke stykkevis og delt Gyldendal
Karlson B.(2000)
Perspektiver på psykisk lidelse Gyldendal
takensgard I(1979)
Psykiatrisk sykepleie
Universitetsforlaget
Mækele J. (2003)
Forelesning om mestring
Høgskolen i Bodø
Msrch MM., Fabricius AM. Kognitiv terapi av unge med impulsforstyrreIser
Tidsskrift for norsk psykologforening
Nilsen, Kjell B
Artikkel om selvskading Tidsskrift norsk psykologforenin
Oestereich I. og Holm L.(200l)Kognitiv miljøterapi
Dansk psykologisk forlag
Skårdenid F(1999)
Uro
Aschehoug
Søvik B. S. (2002)
Forelesning kognitiv terapi
Høgskolen i Bodø
Tveiten, S.(1998)
Veiledning mer enn ord
Fagbokforlaget
