I rapporten redegjør Helsetilsynet for hvilke tiltak Helsetilsynet sentralt og i fylkene har satt i verk for å få oversikt over omfang og konsekvenser av smitteutbruddet med bakterien Pseudomonas aeruginosa som rammet 27 sykehus vinteren og våren 2002.

I alt 231 sykehuspasienter fikk påvist smitte som skyldtes bakterier fra munnpenselen.

Helsetilsynets konklusjon er at verken helsepersonell eller helsetjenesten har handlet faglig uforsvarlig ved å anskaffe og anvende Dent-O-Sept munnpensler til munnstell.

Saken har imidlertid avdekket betydelige mangler på flere områder i helsetjenesten.

Det gjelder særlig manglende rutiner for oppdatering av kunnskap om munnstell, manglende rutiner for bruk av engangsutstyr og for innkjøp av denne typen medisinsk utstyr.

På bakgrunn av erfaringene fra Dent-O-Sept saken anbefaler Helsetilsynet at tiltak settes i verk på flere områder for å forbedre sikkerheten i helsetjenesten. Forslagene er beskrevet i rapporten.