Rundskriv fra Statens helsetilsyn
Til:
Landets
- somatiske sykehus v/direktøren
- psykiatriske sykehus v/direktøren
- fylkeshelsesjefer
IK-16/94
94/01287
15.6.1994
Vedlegg 1
Vedlegg 2
Innledende forklaring: Skrevet inn i fila av Helsetilsynet 20.4. 2004.
Opprettelse av kvalitetsutvalg er regulert av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-4 som lyder:
Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, skal opprette kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til § 3 i lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten. Utvalget kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for utførelse av dets arbeid.
Departementet kan gi forskrift om kvalitetsutvalgenes arbeid, herunder om informasjon til pasienter og om habilitet for utvalgets medlemmer.
Det er ikke gitt forskrifter med hjemmel i bestemmelsen. Merknader til bestemmelsen fremgår av rundskriv I-10/2001.
Her heter det:
Merknader til § 3-4
Bestemmelsen er videreføring av sykehusloven § 18b, som trådte i kraft 1. januar 1994. Kvalitetsutvalget forutsettes å være et virkemiddel i institusjonens arbeid med å fremme sikkerhet og kvalitet på helsetjenestene. En hovedoppgave for kvalitetsutvalget er å stimulere til forebyggende og kvalitetsfremmende arbeid i helseinstitusjonen.
For nærmere informasjon om kvalitetsutvalgets oppgaver, formål, sammensetning m.m. vises til rundskriv utarbeidet av Statens helsetilsyn.
Innledende forklaring slutter her.
Opplysninger som skal sendes fylkeslegen innen 15.02.95
Spørsmål som kan ha generell interesse
Statens helsetilsyn viser til vårt rundskriv av 4. februar 1994, samt til de retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning som da var vedlagt. (IK-7/94).
Evaluering av ordningen med kvalitetsutvalg
I retningslinjene, avsnitt 7, s. 16 ble det varslet at det ville bli sendt ut ytterligere informasjon om hvilke opplysninger som skal sendes fylkeslegen om kvalitets- utvalgenes/ledelsens erfaringer fra ordningens første år. Vurderingen skal sendes innen 15.02.95.
Vedlagt følger utskrift av skjema for hvilke opplysninger og vurderinger som skal gis.
Fylkeslegene vil samholde de opplysninger som mottas fra kvalitetsutvalgene, og oversende dette til Statens helsetilsyn. Helsetilsynet vil gjennomgå og vurdere det samlede materialet.
Spørsmål som har blitt forelagt helsetilsynet/fylkeslegene og som kan ha generell interesse
1. Kvalitetsutvalgenes forhold til Kommunaldepartementets forskrift om internkontroll av 20.03.91.
Vi finner grunnlag for å understreke at den plikt til å utøve internkontroll, og til å opprette internkontrollsystemer som sykehusloven18b viser til, er den plikt som er pålagt helsetjenesten i medhold av tilsynsloven § 3. (Det vises til ordlyden i § 18b, første pkt). Den internkontroll tilsynsloven § 3 retter seg mot er de helsetjenester som ytes.
Internkontrollforskriften av 20. mars 1991 er gitt i medhold av de lover som fremgår av forskriften § 2, og har til formål å ivareta hensynet til arbeidsmiljø og sikkerhet, jf. forskriften § 1. Forskriften er imidlertid ennå ikke hjemlet i helselovgivningen, men det pågår arbeid som bl.a. har dette til vurdering.
Vi har funnet grunnlag for å understreke at i henhold til sykehusloven § 18b skal kvalitetsutvalgenes oppgaver være rettet mot den pasientrettede virksomhet og de helsetjenester som ytes. Andre oppgaver som det også tilligger en institusjon å ivareta, - bl.a arbeidsmiljø og brannvern, reguleres ikke av helselovgivningen. Slike hensyn ivaretas gjennom andre organer enn kvalitetsutvalget, bl.a. verneombud, AMU-utvalg o.a.
2. Kvalitetsutvalgenes forhold til institusjonens ledelse
Det fremgår av sykehusloven § 18b, første pkt, at det er institusjonen som har plikt til å opprette kvalitetsutvalg. Forholdet mellom institusjonens ledelse og kvalitetsutvalget er ikke tatt opp spesielt i de retningslinjer som er sendt ut, - utover hva som fremgår av avsnitt 2, s. 7.
Retningslinjene fra Helsetilsynet trekker kun opp rammene for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning. Det har vært forutsatt at nærmere instrukser og mandat for utvalget ville bli gitt av institusjonens ledelse.
Forholdet mellom ledelsen og kvalitetsutvalget forutsettes avklart i.f.m de instrukser / orienteringer som utarbeides internt. De interne instrukser forutsettes også å klargjøre den interne saksgangen når meldinger skal gis til eksterne meldeinstanser.
Det understrekes at den lovbestemte plikten til å opprette kvalitetsutvalg ikke har medført endringer i ledelsens overordnede ansvar og oppgaver i forhold til internkontroll. Kvalitetsutvalget vil i mange saker være å anse som en rådgivende instans for institusjonens ledelse. Bl.a vil generelle kvalitetsforebyggende og kvalitetsfremmende tiltak som er initiert av utvalget bli iverksatt gjennom ledelsens beslutning.
3. Vedrørende brukerrepresentant i kvalitetsutvalgene
Det vises til retningslinjene, avsnitt 6, s. 15.
Representanten:
Helsetilsynet er oppmerksom på at det kan være problematisk å finne frem til en representativ brukerrepresentant. Av den grunn ble det foreslått at institusjonene kunne kontakte Funksjonshemmedes fellesorganisasjon for forslag / oppnevning.
De tilbakemeldinger Helsetilsynet har fått fra helsetjenesten så langt varierer med hensyn til syn på, og erfaring med brukerrepresentant. Mange steder har en ikke erfaring / kultur for å trekke inn brukersynspunkter.
Hvordan ordningen med brukerrepresentant vil fungere er selvsagt avhengig av hvilke personer som tiltrer utvalget. Helsetilsynet mener brukerrepresentanten ikke skal ivareta egne, eventuelt særskilte interesseorganisasjoners interesser. Vedkommende forutsettes å ha et helhetlig brukerperspektiv. Vi har ved brev i dag rettet en henvendelse til FFO om dette.
Taushetsplikt for kvalitetsutvalgets medlemmer:
Enkelte finner det problematisk å oppnevne brukerrepresentanter fordi kvalitetsutvalget behandler saker som inneholder taushetsbelagte pasientopplysninger.
Vi viser her til sykehusloven § 18b, annet pkt, hvor det fremgår:
"Utvalget kan uten hinder av lovbestemt taushetsplikt kreve enhver opplysning som er nødvendig for utøvelsen av dets arbeid."
Dette lovbestemte unntak fra taushetsplikten gjelder samtlige av de medlemmer som er oppnevnt i kvalitetsutvalget, inklusive eventuelle brukerrepresentanter.
Vi minner om at leger og annet helsepersonells profesjonsbestemte taushetsplikt også gjelder overfor annet helsepersonell, så sant disse ikke er å anse som medhjelpere, (jf.legeloven§ 34). Det er således det uttrykkelige unntak i sykehusloven § 18b som gir kvalitetsutvalgets medlemmer tilgang til taushetsbelagte opplysninger der dette måtte anses nødvendig, - ikke hvilken stilling / profesjon vedkommende til daglig har. På den annen side må institusjonen kreve taushetsplikt fra medlemmene.
Forøvrig vises det til hva som fremgår av retningslinjene, avsnitt 2, s. 7.
Statens helsetilsyn anmoder sykehusenes ledelse om å gjøre ovenstående kjent for kvalitetsutvalgets medlemmer.
Videre anmoder vi landets fylkeshelsesjefer om å gjøre skrivet kjent for andre institusjoner som er godkjent i medhold av sykehusloven § 1.
Med hilsen
Lars Hanssen
ass.helsedirektør
Ellisiv Hegna
utredningsleder
Saksbehandler:
Ellisiv Hegna / Hroar Piene
Gjenpart:
- Landets fylkesleger
- Sosial- og helsedepartementet
- Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO)
Vedlegg 1:
Vurdering av kvalitetsutvalgenes funksjon (sykehusloven § 18b) - opplysninger som sendes fylkeslegen innen 15.2.95
Vedlegget var et skjema til utfylling.
Vedlegg 2:
Vedrørende brukerrepresentansjon i kvalitetsutvalg - sykehusloven § 18b
Til: Funksjonshemmedes fellesorganisasjon
Vår ref. Dato 94/01287 4 EH/tfn 15. juni, 1994
Statens helsetilsyn viser til rundskriv av 4. februar 1994 til landets sykehus og fylkeshelsesjefer som ble sendt i kopi til FFO. (IK-7/94). I retningslinjene til skrivet blir det anbefalt at institusjonene eventuelt kontakter FFO for å få oppnevnt en brukerrepresentant. På bakgrunn av tilbakemeldinger fra institusjonene ser det ut til at FFO har vært behjelpelig på dette punkt, og vi takker for dette.
Det vises også til vedlagte kopi av vårt skriv av i dag til sykehusene og fylkeshelsesjefene hvor bl.a bruker- representasjonen og forholdet til taushetsplikten er omtalt. (IK-16/94).
Som det fremgår av vedlagte skriv antar Helsetilsynet at det endel steder vil ta noe tid før man kommer frem til et hensiktsmessig samarbeid mellom brukersiden og kvalitetsutvalgene. Vi vil understreke at vi har fått tilbakemeldinger som er positive til brukerrepresentasjon, mens vi også har fått innspill som gir uttrykk for at ordningen ikke fungerer så godt som ønskelig.
Statens helsetilsyn anmoder FFO, der organisasjonen er behjelpelig med å finne frem til en brukerrepresentant, om å understreke for vedkommende at denne har til formål å ivareta et bredt brukerhensyn. Vedkommende bør ha oppmerksomheten rettet mot forhold som har betydning for samtlige brukere av institusjonens tjenester. Vedkommende bør i den forbindelse bl.a stimulere institusjonen til å ha det brukervennlige og brukersikre formål for øye når det vurderes iverksatt generelle kvalitetssikringstiltak. Som medlem av et kvalitetsutvalg er brukerrepresentanten underlagt taushetsplikt i henhold til forvaltningslovens bestemmelser. Brudd på taushetsplikten kan medføre straffeansvar.
Kvalitetsutvalg-ordningen er ny, og det kan ta tid før den har funnet en god form. Hvilken kontakt det bør være mellom kvalitetsutvalgene v/brukerrepresentanten og interesseorganisasjonene er usikkert, og det forutsettes at partene selv finner frem til en hensiktsmessig ordning dersom kontakt er ønskelig. Statens helsetilsyn er imidlertid av den oppfatning at brukerne av helsetjenestene vil kunne ha nyttige innspill til bruk for helsetjenestens kvalitetssikringsarbeid.
Med hilsen
Lars Hanssen
ass. helsedirektør
Ellisiv Hegna
utredningsleder
Saksbehandler: Ellisiv Hegna
Gjenpart:
- Landets somatiske og psykiatriske sykehus v/direktøren -