|
Rapporten viser at antall meldinger om pasientskade i 2001 og 2002 er redusert i forhold til tidligere år. Reduksjonen antas i hovedsak å ha sammenheng med at meldeplikten nå omfatter forhold som har medført eller kan medføre betydelig pasientskade, mens det tidligere også ble meldt om nesten-uhell og hendelser uten pasientskade.
Helsetilsynet finner, på bakgrunn at de erfaringer som er gjort gjennom tilsyn, at det er stor forskjell på hvor langt norske helseinstitusjoner har kommet når det gjelder systematisk kvalitetsarbeid, og at institusjonene i liten grad synes å bruke meldingene i sitt kvalitetsarbeid. Meldingene peker imidlertid på noen problemområder, og selv om bildet ikke er dekkende er det ingen grunn til å redusere kravet om at helsetjenesten må ha økt fokus på kvalitetsarbeid.
Det er Helsetilsynets oppfatning at det eksisterer en underrapportering av hendelser som medfører fare for pasientskade. Bekymringen gjelder i særlig grad at underrapporteringen kan indikere en mangel på systematisk kvalitetsarbeid i helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser.
|