En hjelpepleier ved et bo- og omsorgssenter hadde fullmakt til å dele ut legemidler fra ferdig utfylt doseringseske. Sammen med en pårørende til pasienten, syntes hjelpepleieren at doseringen som var ordinert av lege, var for lav. Uten å konferere med sykepleier eller lege, økte hun doseringen vesentlig over det som ble anbefalt. Tilleggsmedisineringen ble ikke ført i pasientjournal/kardex. Det ble heller ikke gitt informasjon til andre ved institusjonen om tilleggsmedisineringen. Virkningen av den økte dosen ble derfor oppfattet som bivirkning av den korrekte dosen. Medisineringen ble som en følge av dette seponert. Feilmedisineringen ble vurdert til å kunne sette pasienters liv i fare. Det ble tillagt vekt at det var et engangstilfelle.

 

Helsetilsynet uttalte at generelt skal en medikamentdose som oftest fastsettes av lege og ikke av hjelpepleier. Dette gjelder spesielt medikamenter med mange mulige alvorlige bivirkninger. Helsetilsynet fant at hjelpepleieren handlet i strid kravet om forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, ved ikke å innrettet seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhentet nødvendig bistand fra lege. På grunnlag av at handlingen ble vurdert som uaktsom og egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning, ble hjelpepleieren gitt en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.