En pasient med en alvorlig psykisk lidelse ble frivillig innlagt ved en akuttpsykiatrisk avdeling. Pasienten hadde i lang tid før innleggelsen blitt gradvis dårligere, blant annet med klare suicidaltanker. Innleggelsen skjedde via poliklinikk etter henvisning fra fastlegen som hadde startet behandling. Etter en ukes innleggelse ble pasienten skrevet ut fra sykehusavdelingen uten at verken ektefelle eller fastlege ble varslet. Det ble heller ikke rekvirert hjemtransport. Pasienten begikk suicid kvelden etter utskriving.

 

Helsetilsynet fant etter en konkret vurdering at det ikke ble foretatt grundige differensialdiagnostiske overveielser under innleggelsen. Behandlingen som besto av en viss skjerming i avdelingen og et par vurderingssamtaler hos en assistentlege, ble vurdert som uforsvarlig.

 

Helsetilsynet fant videre at det ved vurderingen av suicidalitetsfaren ikke ble tilstrekkelig lagt vekt på observasjoner av angst, bekymringer og indre kaos. Helsetilsynet bemerket videre at det ikke var samsvar mellom hvordan faren for suicidalitet ble vurdert av henholdsvis legene ved akuttpsykiatrisk avdeling og ektefelle, fastlege og innleggende lege. Helsetilsynet fant det kritikkverdig at det ikke ble lagt vekt på å samarbeide med pasientens ektefelle og at ektefellens bekymring knyttet til utskrivning ikke ble tatt på alvor.

 

Sykehuset ble kritisert for uforsvarlig behandling og mangelfulle rutiner for vurdering av suicidalfare og vurdering av behov for videre oppfølging etter utskriving