Helsetilsynet i fylka gjennomførte i 2005 tilsyn med kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasientar i 23 helseføretak som gir kirurgisk behandling til pasientar med akutte sjukdommar og kreftsjukdommar i mage- og tarmkanalen.

 

Ved nesten to av tre tilsyn vart det funne vesentlege manglar ved kirurgane si journalføring. Manglande kjennskap til teieplikta gjorde styringa av tilgjenge til pasientjournalane nokså tilfeldig mange stader. Ved dei fleste tilsyna vart det funne at ordninga med pasientansvarleg lege ikkje fungerte etter intensjonane. Ved meir enn ein tredel av tilsyna vart det funne at pasientsamtalar på grunn av bygningsmessige tilhøve og høgt arbeidspress vart gjennomførde med uvedkommande til stades. Avvika som er funne ved tilsyna vert følgde opp gjennom ulike lokale og sentrale tiltak.

 

Tilsynet gir haldepunkt for at helsetenesta driv med for høgt risikonivå. Den tryggleikstenkinga som har fått fotfeste i andre sektorar, har ikkje slått gjennom i helsetenesta i tilstrekkeleg grad. Sjølv om det er ein viss variasjon mellom helseføretaka, er det for ofte slik at verksemdene baserar seg på at menneska i systemet ikkje skal gjere feil. Slike system er i sin natur svært utrygge og sikringstiltak må setjast inn.