Fylkesmennene gjennomførte i 2005 tilsyn med 53 kommuner som ledd i landsomfattende tilsyn med rettsikkerhet knyttet til bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Undersøkelsen gjaldt om kommunene sikrer at brukernes behov for tjenester etter lov om sosiale tjenester etter §4-2, a-d endres i samsvar med endring i behov og at forholdene legges til rette for tjenesteyting med minst mulig bruk av tvang og makt.

 

Gjennom tilsynet er det avdekket lovbrudd i 21 av de 53 undersøkte kommunene når det gjelder kommunens sikring av at tjenestetilbudet til utviklingshemmede endres i samsvar med endring i grunnleggende behov. Det er særlig i saksbehandling og rapporterings - og kommunikasjonsrutiner det avdekkes svikt. Mangler når det gjelder saksbehandling og ansvar, rapportering og kommunikasjon mellom ulike ledd i tjenestekjeden fører til sårbarhet og risiko for svikt.

 

Lov om sosiale tjenester kapittel 4A åpner for at tvang og makt kan brukes i særlige situasjoner. Helsetilsynet konstaterer at når det er fattet vedtak om bruk av tvang og makt i tråd med lovbestemmelsene gjennomføres disse ofte i samsvar med vedtakene.

 

I 41 av de 53 undersøkte kommunene avdekket tilsynet bruk av tvang og makt i strid med lovbestemmelsene. Disse kommunene sikrer ikke i tilstrekkelig grad systematisk arbeid med andre løsninger enn bruk av tvang og makt.

 

Mange av de undersøkte kommunene mangler nødvendig styring og ledelse av tjenestene.