Statens helsetilsyn har ved Helsetilsynet i Sør-Trøndelag sine ekspedisjoner av 16. februar, 19. mars og 2. april 2004, fått oversendt tre tilsynssaker som gjelder klager på behandling ved daværende Orkdal sanitetsforenings sykehus.

 

./. Under henvisning til vedlagte vurderinger av de tre konkrete klagene, finner Statens helsetilsyn å kunne konkludere med at det foreligger:

 

Brudd på plikten til å sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer ved institusjonen, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 sammenholdt med forskrift om pasientjournal.
Brudd på plikten til forsvarlig behandling, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Brudd på veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten, jf spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
Brudd på plikten om å peke ut pasientansvarlig lege, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 jf. forskrift om pasientansvarlig lege m.m.
Brudd på plikten om å peke ut journalansvarlig, jf. helsepersonelloven § 39 annet ledd, jf. journalforskriften § 6.

 

./. Det vises til vedlagte kopi av de refererte bestemmelsene.

Journalen er sammen med andre tiltak et viktig verktøy for sikre forsvarlig behandling av pasienter. Pasientjournalen skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen og være et arbeidsverktøy for helsepersonell som behandler pasienten. Den skal blant annet sikre at man har tilgang til relevant informasjon om tidligere behandling og sykdomsutvikling. Tilstrekkelig dokumentasjon av behandlingen i pasientens journal vil i mange tilfeller være nødvendig for å sikre forsvarlig behandling. Dette gjør seg i særlig grad gjeldende der behandlingen strekker seg over tid. Sentralt i plikten til å føre journal er å nedfelle observasjoner, funn, undersøkelser, vurderinger, diagnose, behandlingsmessige overveielser og behandlingsmessige tiltak i den grad dette er relevant og nødvendig for å gi forsvarlig behandling. Det vises til nærmere bestemmelser om dette i forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 §§ 7 og 8.

 

Journalføringen skal dessuten ivareta at pasienten selv, pårørende, virksomheten, tilsynsmyndighet, påtalemyndighet og andre i ettertid skal kunne foreta en vurdering av alle sider ved den behandlingen som er gitt pasienten. Pasientjournalen vil i denne sammenheng også bidra til å ivareta helsepersonellets rettssikkerhet.

 

Slik det fremgår av vedlagte vurderinger er det i alle saker avdekket store mangler ved føring av pasientjournal ved daværende Orkdal Sanitetsforenings sjukehus. I ett tilfelle har manglene vært så alvorlige at Statens helsetilsyn fant grunnlag for å konkludere med at dette resulterte i at pasienten ble gitt uforsvarlig behandling.

 

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 sammenholdt med forskrift om pasientjournal at foretaket skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige. Foretaket har ansvar for opprettelse og organisering av journalsystem og skal gjennom systemetiske tiltak, jf tilsynsloven § 3, sikre at pasientjournalen føres i samsvar med kravene til journalføring. Dette innebærer blant annet at det legges til rette for helsepersonellets føring av pasientjournal, eksempelvis gjennom tilgang til journalsystemer. Det innebærer videre at virksomheten må sørge for at journalen føres systematisk og regelmessig på en måte som kan bidra til å sikre forsvarlig behandling. Statens helsetilsyn finner på grunnlag av de manglene denne saken har avdekket at det foreligger brudd på virksomhetens ansvar i forhold til opprettelse og organisering av journalsystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

 

Statens helsetilsyn vil understreke at det enkelte helsepersonell har en selvstendig plikt til å føre pasientjournal, jf helsepersonelloven §§ 39 flg.  Mangler ved journal- og informasjonssystemene ved institusjonen fritar ikke for denne plikten. Statens helsetilsyn har etter en helhetlig vurdering imidlertid ikke funnet det hensiktsmessig å opprette tilsynssak mot alt helsepersonell som kan ha brutt plikten til å føre pasientjournal. Ved denne vurderingen er systemmanglene for journalføring tillagt stor vekt.

 

Statens helsetilsyn forventer likevel at virksomhetens ledelse tar erfaringene fra disse sakene opp med det involverte personell på en hensiktsmessig måte.

 

I en sak er det avdekket alvorlige mangler ved samhandlingen mellom det helsepersonell som var involvert i behandlingen av pasienten. Behandlingen av pasienten var i strid med kravet til forsvarlig virksomhet, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. På grunnlag av at den manglende samhandlingen gjentok seg ved flere innleggelser og gjaldt en lang rekke helsepersonell, finner Statens helsetilsyn grunn til å reise spørsmål om dette var en gjennomgående systemmangel. På grunn av at sykehuset etter den aktuelle saken er omorganisert og blitt en del av St Olav hospital, finner ikke Statens helsetilsyn hensiktsmessig å foreta nærmere undersøkelser med tanke på å klarlegge om det på den aktuelle tiden forelå en slik gjennomgående mangel.

 

Det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 jf. forskrift om pasientansvarleg lege m.m. at dersom det ikke er klart unødvendig ”skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking” (forskriften § 3). Det følger av helsepersonelloven § 39 annet ledd, jf. journalforskriften § 6 at det i helseinstitusjoner skal ”utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen” . På grunnlag av sakens dokumenter kan ikke Statens helsetilsyn se at det er utpekt verken pasientansvarlig lege eller journalansvarlig for noen av pasientene. Etter Statens helsetilsyns vurdering vil man gjennom utpeking av pasientansvarlig lege og journalansvarlig kunne redusere risiko for manglende samhandling og mangelfull journalføring. Dette gjelder særlig ved behandling som strekker seg over tid, involverer mange helsepersonell og i tilfeller hvor tilstanden er uavklart og alvorlig.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse i henhold til helsepersonelloven § 4, må ses i sammenheng med den plikt virksomheter etter spesialisthelsetjenesten har til forsvarlig virksomhet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven innebærer at helsetjenesten som tilbys samlet sett må være forsvarlig. Virksomheten har som en del av sin internkontroll, jf. tilsynsloven § 3, plikt til å etablere rutiner for å sikre forsvarlig virksomhet og legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Det vises i denne sammenheng blant annet til helsepersonelloven § 16. I behandlingen av de aktuelle pasientene har flere helsepersonell vært involvert. Bortsett fra i ett tilfelle, har Statens helsetilsyn etter en helhetlig vurdering besluttet å ikke opprette tilsynssak overfor det enkelte helsepersonell som var involvert i behandlingene. Ved vurderingen er det lagt betydelig vekt på at sakene har avdekket systemmangler ved sykehuset. Statens helsetilsyn har funnet det hensiktsmessig å sette fokus på det ansvaret ledelsen ved sykehuset har for å etablere systematiske tiltak for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Statens helsetilsyn finner at de avdekkede forhold representerer brudd på kravet til forsvarlig behandling, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, på grunnlag av alvorlige mangler ved samhandling mellom helsepersonell, brudd på veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten, jf spesialisthelsetjenesteloven § 6-3, brudd på kravet om forsvarlig dokumentasjonssystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 og journalforskriften. Det er videre konstatert brudd på kravet om pasientansvarlig lege, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 jf. forskrift om pasientansvarleg lege m.m., og journalansvarlig, jf helsepersonelloven § 39 annet ledd, jf. journalforskriften § 6.

 

Det følger av tilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med helselovgivningen. Systemansvaret er et lederansvar som påhviler helseforetakets øverste leder. Når det gjelder den praktiske gjennomføringen vil myndigheten i praksis være delegert til leder av den aktuelle klinikk/avdeling. Beskrivelse av delegert myndighet i denne sammenheng er en del av foretakets internkontroll.

 

St. Olav hospital bes i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 6-2 om å gi Helsetilsynet i Sør-Trøndelag en redegjørelse for hvordan det sikres at de omtalte myndighetskravene etterleves i dag. Dersom det ikke kan godgjøres at slike tiltak er iverksatt og implementert, bes det opplyst hvilke tiltak som vil bli iverksatt med en tidsplan for å implementere disse. En slik redegjørelse må være Helsetilsynet i Sør-Trøndelag i hende innen 1. april 2005.

Kopi:
Pasienter/pårørende
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Medisinskfaglig saksbehandler: seniorrådgiver Brynhild Braut
Saksbehandler: Gorm Are Grammeltvedt, tlf. 21 52 99 43