Statens helsetilsyn fikk ved Helsetilsynet i Telemarks ekspedisjon av 23. juni 2004 oversendt en tilsynssak rettet mot Dem i forbindelse med Deres virksomhet som lege.

 

Helsetilsynet i Telemark oversendte saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kap. 11. På denne bakgrunn ble De ved Statens helsetilsyns brev av 23. juli 2004 orientert om at vi blant annet ville vurdere å tilbakekalle Deres rett til å rekvirere legemidler i gruppe A og B.

 

Etter at Statens helsetilsyn i brev av 23. juli 2004 orienterte Dem om at vi ville vurdere administrative reaksjoner, har saken vært forelagt ekstern sakkyndig, XX. De har gitt Deres uttalelse til den sakkyndige vurderingen. Disse uttalelser er igjen forelagt YY, som har gitt sin vurdering. Denne er også forelagt Dem for uttalelse.

 

Det ble avholdt et møte med Dem 4. mai 2005. Referat fra møtet ble sendt Dem for uttalelse ved e-post av 6. mai 2005.

 

Statens helsetilsyn har ikke mottatt kommentarer til referatet.

 

 

De fikk norsk autorisasjon som lege 15. mars 1987. De ble spesialist i anestesiologi den 6. april 1987.

 

De ble gitt en advarsel ved Statens helsetilsyns vedtak av 14. august 2003 for å ha brutt flere sentrale bestemmelser i helsepersonelloven.

 

Det ble i vedtaket særlig lagt vekt på tre forhold:

De ble avslutningsvis i vedtaket gjort oppmerksom på bestemmelsen i helsepersonelloven § 57 annet ledd som lyder:

 

 

På bakgrunn av den langvarige korrespondanse mellom Dem og Helsetilsynet i Telemark og de gjentatte bekymringsmeldinger om mulig uforsvarlige forhold ved Deres praksis fant Helsetilsynet i Telemark grunn til å følge opp Statens helsetilsyns vedtak fra august 2003 med å føre tilsyn med Deres praksis. Tilsynsbesøk ble foretatt i Deres praksis 26. januar 2004.

 

Statens helsetilsyn har i vurderingen av den foreliggende tilsynssaken lagt til grunn følgende dokumenter:

Da det foreliggende materiale har et meget stort omfang og omhandler en rekke pasienter, har Statens helsetilsyn knyttet de konkrete vurderingene til følgende utvalgte pasienter, herunder behandlingen av tre av de pasientene som lå til grunn for vår advarsel i 2003:

 

Statens helsetilsyn har vurdert om Deres behandling av enkelte utvalgte pasienter blant de oversendte journaler er i strid med kravet til forsvarlig virksomhet, herunder Deres samhandling med primær- og spesialisthelsetjenesten, evaluering av behandlingsopplegg og forskrivning av legemidler i gruppe A og B. Når det gjelder Deres forskrivningspraksis har Statens helsetilsyn spesielt vurdert eventuell økning i forskrivning, nedtrappingsplaner og Deres vurdering av pasientenes mulige bivirkninger.

 

Vurderingen er foretatt etter helsepersonelloven § 4 første og annet ledd som lyder:
 
”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

 

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.” 

 

Statens helsetilsyn har ved vurderingen tatt utgangspunkt i pasientopplysningene slik de fremkommer i journalen for den enkelte pasient. Journalen er et viktig verktøy for sikre forsvarlig behandling av pasienter. Pasientjournalen skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen og være et arbeidsverktøy for helsepersonell som behandler pasienten. Den skal blant annet sikre at man har tilgang til relevant informasjon om tidligere behandling og sykdomsutvikling. Tilstrekkelig dokumentasjon av behandlingen i pasientens journal vil i mange tilfeller være nødvendig for å sikre forsvarlig behandling. Dette gjør seg i særlig grad gjeldende der behandlingen strekker seg over tid.

 

Statens helsetilsyn vil i et eget punkt foreta en samlet vurdering av om De har overholdt journalføringsplikten.

 

Ved saksfremstilingen er det videre lagt vekt på opplysninger om pasientbehandlingen slik de fremkommer i sakens øvrige dokumenter.

 

Statens helsetilsyn viser til vurderingene i vårt vedtak av 14. august 2003. Vi viser også til helsepersonelloven § 57. I den forbindelse har vi vurdert om De i Deres behandling av BB har innrettet Deres praksis i henhold til advarselen. Vi viser til punktene om samhandling med primærhelsetjenesten og med spesialisthelsetjenesten, og bemerker særskilt at pasienten på ny har vært innlagt med respirasjonsdepresjon.

 

Statens helsetilsyn legger til grunn de generelle retningslinjer for behandling av kroniske smertetilstander slik de er uttrykt fra de sakkyndige. Vi finner at behandlingen av BB ikke har vært i tråd med disse retningslinjene. Det er mangelfull samhandling med andre deler av behandlingsapparatet. De har opprettholdt en høy forskrivning av opioide legemidler uten at det foreligger noen plan for reduksjon eller seponering. Det er ikke samsvar mellom rekvirerte doser analgetika og pasientens forbruk. Dette har De heller ikke kommentert. De har ikke involvert fastlege og andre deler av spesialisthelsetjenesten i Deres behandling. Etter en samlet vurdering finner Statens helsetilsyn behandlingen uforsvarlig.

 

Statens helsetilsyn finner at det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

Statens helsetilsyn viser til vurderingene i vårt vedtak av 14. august 2003. Vi viser også til helsepersonelloven § 57. I den forbindelse har vi vurdert om De i Deres behandling av CC har innrettet Deres praksis i henhold til advarsel. Vi viser i den forbindelse til forskrivningen av store doser vanedannende medikamenter, den manglende dokumentasjon og mangelfull evaluering av behandlingsopplegg etter mange års ansvar for pasienten.

 

Etter Statens helsetilsyns vurdering har De brutt kravet til forsvarlig virksomhet ved at De i flere år har behandlet denne pasienten uten at De har involvert andre deler av helsetjenesten og sørget for et helhetlig og tverrfaglig opplegg til pasienten. Bortsett fra at journalnotater er blitt maskinskrevet kan vi ikke se at De har endret Deres praksis overfor denne pasienten etter Statens helsetilsyns advarsel i 2003.

 

Statens helsetilsyn finner at det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

Statens helsetilsyn viser til vurderingene i vårt vedtak av 14. august 2003. Vi viser også til helsepersonelloven § 57. I den forbindelse har vi vurdert om De i Deres behandling av DD har innrettet Deres praksis i henhold til advarsel. Vi viser i den forbindelse til den vedvarende forskrivningen av vanedannende medikamenter, den manglende dokumentasjon og mangelfull evaluering av behandlingsopplegg etter mange års behandling av pasienten. Vi har også vurdert om den mangelfulle samhandling med andre deler av helsetjenesten er i tråd med kravene i helsepersonelloven § 4.

 

Etter Statens helsetilsyns vurdering har De brutt kravet til forsvarlig virksomhet ved at De i mange år har behandlet denne pasienten uten at De har involvert andre deler av helsetjenesten og sørget for et helhetlig og tverrfaglig opplegg til pasienten. Bortsett fra at journalnotater er blitt maskinskrevet kan vi ikke se at de har endret Deres praksis overfor denne pasienten etter Statens helsetilsyns advarsel i 2003.
 
Statens helsetilsyn finner at det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

Statens helsetilsyn legger til grunn at det i forhold til denne pasienten foreligger en vedvarende forskrivning av vanedannende medikamenter gjennom flere år, mangelfull dokumentasjon og mangelfull evaluering av behandlingsopplegg etter mange års ansvar for pasienten. Vi legger også til grunn at det har vært mangelfull samhandling med andre deler av helsetjenesten.

 

Statens helsetilsyn legger til grunn de generelle retningslinjer for behandling av kroniske smertetilstander slik de er uttrykt fra de sakkyndige. Etter Statens helsetilsyns vurdering har Deres behandling av EE gjennom lang tid ikke vært i tråd med disse retningslinjene. Vi legger spesielt vekt på mangel på behandlingsplan og løpende evaluering. Vi finner det ikke forsvarlig at De fortsetter et opplegg med ukentlige nerveblokkader, intravenøse infusjoner av anestesimiddel, samt vedlikeholdt dosering av opioider hos en ung pasient uten at det reflekteres over et fremtidig behandlingsopplegg.

 

Etter Statens helsetilsyns vurdering har De brutt kravet til forsvarlig virksomhet ved at De i mange år har behandlet denne pasienten uten at De har involvert andre deler av helsetjenesten og sørget for et helhetlig og tverrfaglig opplegg til pasienten.

 

Statens helsetilsyn finner at det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

Etter Statens helsetilsyns vurdering bærer Deres behandling av FF preg av noe mangelfull samlet vurdering tatt i betraktning av at hun har gått regelmessig til behandling i mer enn 5 år. Vi finner likevel at De hos denne pasienten synes å innrette Deres behandling i samråd med andre deler av helsetjenesten, og finner at behandlingen samlet sett ikke vurderes som uforsvarlig.

 

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

Statens helsetilsyn legger til grunn de generelle retningslinjer for behandling av kroniske smertetilstander slik de er uttrykt fra de sakkyndige. Etter Statens helsetilsyns vurdering har Deres behandling av GG gjennom lang tid ikke vært i tråd med disse retningslinjene. Vi legger spesielt vekt på mangel på behandlingsplan og løpende evaluering. Vi finner det ikke forsvarlig at De fortsetter et opplegg med ukentlige nerveblokkader, intravenøse infusjoner av anestesimiddel, samt vedlikeholdt dosering av opioider hos en ung pasient uten at det reflekteres over et fremtidig behandlingsopplegg.

 

Statens helsetilsyn finner at det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

 

Statens helsetilsyn finner at Deres behandling av HH bærer preg av manglende kontroll med medisinering, spesielt vurdert ut fra betenkeligheter ved langvarig høyt forbruk av Somadril/meprobamat. Det er også mangelfull dokumentasjon for annen behandling, evaluering, samhandling med fastlege og andre deler av helsetjenesten.

 

Samlet sett anses behandlingen av HH å være uforsvarlig og dermed et brudd på helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyn har som nevnt i tidligere korrespondanse forståelse for at en selektert pasientpopulasjon i en smerteklinikk vil gi grunnlag for en rekvireringsprofil som avviker fra det som vil registreres hos en allmennlege. Det er også anerkjent at det i blant kan være riktig å benytte opiater eller andre legemidler i legemiddelgruppe A hos pasienter med kroniske ikke-maligne tilstander. Statens helsetilsyn vil likevel peke på nødvendigheten av at en slik medikasjon må være et ledd i en helhetlig og tverrfaglig behandling. Det vises i den forbindelse til retningslinjene i terapiheftet ”Opioider ved langvarig non-malign smerte”, og de sakkyndige vurderinger fra XX og YY.

 

Statens helsetilsyn slutter seg til vurderingene slik de kommer frem i de sakkyndige redegjørelsene. Behandlingen slik den fremkommer av Deres journalnotater og Deres fremstilling i diverse skriv til tilsynsmyndigheten ivaretar ikke den nødvendige tverrfaglige tilnærming. Det er også grunnlag for å anta at Deres behandling kan ha gitt utgangspunkt for toleranseproblemer og misbruksproblematikk, konf. XXs uttalelse (s 6) ” – patients treated by Stokke seem to have a serious problem with tolerance development - - .  - - many of them also seem to have an addiction/misuse problem.”

 

Statens helsetilsyn viser til vurderingen av den enkelte pasient slik den fremgår over, vårt vedtak 14.august 2003 samt etterfølgende tilsyn og korrespondanse, og finner at De ikke har endret Deres forskrivning av vanedannende legemidler slik at denne kan anses å være forsvarlig.

 

De uttalte i møte i Statens helsetilsyn 4. mai 2005 at De nå hadde tatt advarselen til Statens helsetilsyn i 2003 til etterretning og at De vil innrette Dem etter Statens helsetilsyns vurderinger i Deres videre virksomhet som lege. De sa at dette blant annet innebærer nedtrapping av rekvirering for om lag 10 % av pasientene. De vil begynne nedtrappingen omgående. Vi vil imidlertid påpeke at De til tross for advarsel og omfattende korrespondanse i denne saken ikke har vist vilje til å endre Deres praksis for forskrivning av legemidler.

 

Det vises til oversendelsen fra Helsetilsynet i Telemark 23. juni 2004 med referat fra tilsynsbesøket 26. januar 2004. Det foreligger utskrift fra apotek som tilsier et svært høyt forbruk av legemidler i gruppe A og B i egen praksis. Spesielt er det bemerket en høy rekvirering av Paralgin Forte og Rivotril. Det er ikke gjort tilfredsstillende rede for hvordan disse legemidlene er benyttet.

 

Statens helsetilsyn finner at manglende kontroll og dokumentasjon med bruk av legemidler i egen praksis ikke er i tråd med krav til forsvarlig virksomhet og det foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

Vi viser til det som er anført i vårt vedtak av 14. august 2003, og gjentar at det er mest hensiktsmessig at fastlegen bør være pasientens faste holdepunkt i helsetjenesten og den som samler informasjon og koordinerer tiltakene rundt pasienten. Ikke minst synes dette å være vesentlig der det dreier seg om pasienter med kroniske lidelser og sammensatte hjelpebehov. Vi kan ikke se at det i de foreliggende pasienthistorier er dokumentert en regelmessig kontakt med pasientenes fastlege slik vi mener det burde vært lagt opp til.

 

Statens helsetilsyn vil også bemerke at det er kommet nye bekymringsmeldinger til Helsetilsynet i Telemark fra andre deler av helsetjenesten knyttet til behandling av enkelte av Deres pasienter.

 

Statens helsetilsyn finner ikke at De har endret Deres praksis i forhold til å holde bedre kontakt med andre deler av helsetjenesten knyttet til denne meget krevende pasientgruppen. Vi finner derfor at Deres virksomhet på dette området fortsatt må anses å være et brudd på kravet om forsvarlig virksomhet til tross for den advarselen De ble gitt i 2003.

 

Statens helsetilsyn finner at det på dette punkt foreligger et brudd på helsepersonelloven § 4.

 

I møtet med Statens helsetilsyn 4. mai 2005 sa De Dem villig til å inngå et samarbeid med andre behandlere og skal ta kontakt med eventuelle samarbeidspartnere.

 

Statens helsetilsyn mottok 6. mai 2005 en underskrevet avtale mellom Dem og ZZ. Det fremgår blant annet av avtalen at ZZ skal bistå Dem med forskrivning til enkelte utvalgte pasienter dersom De mister retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B.

Statens helsetilsyn mottok 12. mai 2005 en underskrevet avtale mellom Dem og AA. Det fremgår blant annet av avtalen at AA etter henvisning fra Dem skal vurdere behandlingsopplegg for enkelte utvalgte pasienter. Dersom De blir fratatt retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B skal lege AA bistå med behandlingsforslag og videre medisinering av utvalgte pasienter som har behov for spesialistoppfølging.

 

Statens helsetilsyn tar til etterretning at De har inngått avtaler med andre privatpraktiserende spesialister. Vi viser imidlertid til at det også er nødvendig å etablere et samarbeid med fastlege og andre deler av helsetjenesten.

Statens helsetilsyn har vurdert om Deres journalføring oppfyller vilkårene i helsepersonelloven §§ 39 og 40 med tilhørende journalforskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

 

Helsepersonelloven § 39 første ledd første punkt lyder:

 

 

Helsepersonelloven § 40 lyder:

 

 

 

 

Journalføringsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt. Journalopplysningene er viktige for å sikre pasienter forsvarlig behandling ved å gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort.

 

Statens helsetilsyn har registrert at De etter vårt vedtak i august 2003 har laget oppsummeringsnotater for Deres pasienter.

 

Ved tilsyn fra Helsetilsynet i Telemark i februar 2004 ble det dokumentert at Deres journalnotater fortsatt var i form av håndskrevne notater med diverse forkortelser. I den videre korrespondanse har De åpenbart laget maskinskrevne notater knyttet til de aktuelle konsultasjonene for de etterspurte pasienter.

 

De uttalte i møte i Statens helsetilsyn 4. mai 2005 at føring av pasientjournalene er forbedret fra 1. september 2004 ved at De nå i tillegg til håndskrevene notater dikterer journal som skrives av en skrivehjelp. Journaler skrevet etter denne datoen skal ifølge Dem være mer utfyllende blant annet med vurderinger. Journaler skrevet etter 1. september 2004 er ikke lagt frem for Statens helsetilsyn.

 

Statens helsetilsyn tar til etterretning at De uttaler at De etter 1. september 2004 har forbedret Deres journalføring og at De på dette punkt har innrettet Dem etter Statens helsetilsyns advarsel. Vi vil imidlertid påpeke at journalføringsrutinene ikke ble endret før ca ett år etter at advarselen ble gitt.

Som det fremgår av våre vurderinger ovenfor foreligger det flere brudd på helsepersonellovens bestemmelser. Pliktbruddene består i manglende kontroll og oppfølgning i forbindelse med rekvirering av store doser vanedannende legemidler, manglende samhandling med andre deler av helsetjenesten, spesielt ved behandling av pasienter med kroniske lidelser, og til dels mangelfull dokumentasjon.

 

Den uforsvarlige virksomheten består således i det samme som lå til grunn for vårt vedtak av 14. august 2003.

 

På bakgrunn av dette finner Statens helsetilsyn at vilkårene for å kunne tilbakekalle Deres autorisasjon som lege i utgangspunktet er oppfylt. Det vises til at De til tross for tidligere gitt advarsel ikke har innrettet Deres praksis etter lovbestemte krav, jf. helsepersonelloven § 57 annet ledd.

 

Statens helsetilsyn har videre vurdert hvorvidt vilkåret for å tilbakekalle Deres rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B er oppfylt. Det vises i denne forbindelse til helsepersonelloven § 63 første og sjette ledd som lyder:

 

 

Deres rekvirering av legemidler i gruppe A og B anses uforsvarlig ved at rekvireringen av legemidler sett i forhold til kontroll og oppfølging av den enkelte pasient ikke har vært i tråd med kravet til faglig forsvarlig virksomhet. Statens helsetilsyn finner således at vilkåret for å tilbakekalle Deres rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B er oppfylt, jf. helsepersonelloven § 63.

Hvordan tilsynsmyndigheten skal reagere i tilsynssaker mot helsepersonell vil imidlertid bero på en skjønnsmessig totalvurdering. Formålet med administrative reaksjoner mot helsepersonell er blant annet å sikre allmennhetens tillit til helsetjenesten, å ivareta pasienters sikkerhet og å fremme kvalitet i helsetjenesten. Videre å bidra til å hindre fremtidige pliktbrudd av samme art.

 

Idet de påpekte uforsvarlige forholdene i hovedsak er en følge av Deres uforsvarlige forskrivning av vanedannende medikamenter, finner Statens helsetilsyn at tilbakekall av Deres rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B vil være tilstrekkelig til å ivareta formålet med administrative reaksjoner. Statens helsetilsyn har ved denne vurderingen også lagt vekt på at De i møte med Statens helsetilsyn 4. mai 2005 ga uttrykk for at De nå hadde tatt vår tidligere advarsel til etterretning og at De var villig til å samarbeide med andre deler av helsetjenesten fremover. Det er også lagt vekt på at De etter 1. september 2004 har endret Deres journalføringsrutiner.

 

Statens helsetilsyn finner således grunnlag for å tilbakekalle Deres rett til å rekvirere legemidler i gruppe A og B, jf. helsepersonelloven § 63.

I henhold til helsepersonelloven § 63 tilbakekalles Deres rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B med virkning fra dags dato.

 

Berørte instanser vil i eget brev bli orientert om vedtaket.

 

I henhold til helsepersonelloven § 68 annet ledd kan vedtaket påklages til Statens helsepersonellnemnd innen tre – 3 – uker fra mottakelsen av dette brevet. Klagen bes sendt Statens helsetilsyn. Nemndas vedtak kan i henhold til helsepersonelloven § 71 bringes inn for retten, som kan prøve alle sider ved saken.

Statens helsetilsyn vil avslutningsvis understreke at De fortsatt har et ansvar for å sikre at Deres pasienter får en forsvarlig behandling og oppfølging. Det vises til at dette ble tatt opp med Dem i møtet med Statens helsetilsyn 4. mai 2005.

 

Med hilsen

 

  

 

Kopi:
Helsetilsynet i Telemark
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helse Sør RHF (anonymisert utgave)
Helse Øst RHF (anonymisert utgave)

 

Vedlegg: 
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til berørte instanser