*** (heretter pasienten) var *** med tvillinger ***. Ved ultralyd i svangerskapsuke 11 ble det påvist at det forelå monochorionalt, diamnionalt svangerskap. Pasienten ble etter eget ønske overført til oppfølging ved Stord sjukehus etter kontroll i uke 11. Det fremgikk av epikrise og henvisningsskriv fra Haugesund sjukehus at det forelå monochorionalt, diamniotisk svangerskap.

 

Den første kontrollen ved Stord sjukehus ble foretatt av overlege ***, i svangerskapsuke 14. Det ble ikke nedtegnet i journalnotatet at det forelå monochorionalt, diamnionalt svangerskap. Pasienten kom til andre kontroll ved Stord sjukehus *** i svangerskapsuke 18. Undersøkelsen ble foretatt av ***, som ikke oppfattet at det forelå monochorionalt, diamniotisk svangerskap med behov for særskilt oppfølgning. *** satte opp ny kontroll først ti uker senere, i svangerskapsuke 28. Ved ny kontroll *** i svangerskapsuke 28, utførte *** fosterbiometri. Ifølge journalen ble det påvist to jevnstore og vitale fostre, et i hodeleie og et i seteleie. Neste svangerskapskontroll skulle være om fire uker.

 

Den *** i svangerskapsuke 31, ble pasienten henvist til Stord sjukehus som øyeblikkelig hjelp på grunn av vaginalblødning. I henhold til journalnotat foretok *** ny ultralydsundersøkelse, som påviste bra hjerteaksjon på begge fostre. Pasienten ble sendt hjem med beskjed om å komme til avtalt kontroll ***. To dager senere ble pasienten innlagt Haugesund sjukehus på grunn av rier. Det ble påvist kun ett levende foster i seteleie. Neste dag ble det påvist et avdødt foster øverst oppe i fundus med en fosterstørrelse svarende til svangerskapsuke 17. Den *** ble det forløst en levende *** ved keisersnitt svarende til svangerskapsuke 31+6 dager. Morkaken ble sendt til nærmere undersøkelse, men det ble ikke sett sikre tegn til transfusjonssyndrom.

 

Avdelingsoverlege ***, Stord sjukehus har avgitt uttalelser i saken datert ***. Det fremgår at *** ble ansatt som assistentlege i *** på bakgrunn av en spesialistgodkjenning i ***. Ved ansettelsen fremla *** dokumentasjon som viste at hun hadde kunnskap og ferdigheter tilsvarende norsk spesialistutdanning i gynekologi. Det fremgår videre at *** i de første seks månedene gikk i prøvetid uten selvstendig pasient- og behandlingsansvar. Etter prøvetiden begynte hun å jobbe på poliklinikk med bakvaktstilsyn. Det er for øvrig opplyst at sykehuset har topp moderne ultralydutstyr, og at man hadde erfaring med *** kompetanse i ultralydsundersøkelser. Videre fremgår det at sykehusets retningslinjer for oppfølging av tvillingsvangerskap er identiske med anbefalinger i ”Veileder for fødselshjelp” fra 1998. Disse retningslinjene angir kontrollhyppighet og innhold i kontrollene. Avdelingsoverlege *** har uttalt at *** var gjort kjent med sykehusets rutiner, men at hun fravek disse i den foreliggende saken. Avslutningsvis har *** uttalt at etter hans vurdering ville ikke utfallet blitt annerledes om *** hadde fulgt rutinene.

 

*** har uttalt seg til saken i brev av ***. *** har bekreftet at hun kjente til sykehusets retningslinjer for oppfølging av tvillingsvangerskap, men ikke forklart hvorfor hun fravek disse. Hun har videre uttalt at hun ikke oppdaget at tvillingene var monochorionale, da dette ikke fremgikk av journalnotatet fra første kontroll ved sykehuset eller av helsekortet. *** har for øvrig ingen forklaring på hvorfor hun ikke oppdaget at den ene tvillingen var død, men mener det kan ha sammenheng med at pasienten var vanskelig å undersøke på grunn av overvekt.

 

Statens helsetilsyn har i sakens anledning innhentet dokumentasjon fra Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH). Det fremgår at *** i *** fikk forpraksislisens for lege utdannet utenfor EØS-området med gyldighet frem til ***. I vedtak av *** fikk *** fornyet forpraksislisens med gyldighet frem til ***, og deretter f.o.m. *** og frem til ***. I SAFHs vedtak av *** fikk *** lisens for legevirksomhet i Norge innen fagområdet gynekologi (fagområdelisens) i ett år. *** har fått fornyet fagområdelisens frem til 30. mai 2006.

 

På bakgrunn av den innkomne dokumentasjonen har Statens helsetilsyn vurdert om Helse Fonna HF Stord sjukehus har overholdt sin plikt til å gi *** forsvarlig helsehjelp i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og om sykehuset har organisert virksomheten forsvarlig, jf. tilsynsloven § 3 første ledd og internkontrollforskriften § 4.

 

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, lyder:

 

Videre følger det av tilsynsloven § 3 første ledd, at:

I denne sammenheng vises det også til internkontrollforskriften § 4 annet ledd, bokstav g) og h), hvor det fremgår at internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt virksomheten har til forsvarlig virksomhet. Vi har derfor sett nærmere på det ansvaret ledelsen ved sykehuset har for å etablere systematiske tiltak for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. 

Virksomheten har som en del av sin internkontroll plikt til å etablere rutiner for å sikre forsvarlig virksomhet. Dersom svikt først skjer, skal systemet fange dette opp for å begrense ev. skade og for å unngå at tilsvarende svikt skjer igjen. For å sikre at innholdet i helsetjenesten samlet sett er forsvarlig, må flere faktorer være tilstede. Sykehuset må blant annet sørge for at personalet har nødvendig kompetanse, at det er etablert forsvarlige rutiner, at rutinene er kjent av de ansatte, og at det foreligger systematiske tiltak for hvordan svikt mht rutiner følges opp.

Det fremgår at *** ble ansatt ved Stord sjukehus som assistentlege innen fagområdet fødselshjelp/kvinnesykdommer på bakgrunn av spesialistutdanning fra ***. I henhold til saksdokumentene var *** på dette tidspunktet, og frem til hun fikk fagområdelisens innen gynekologi ***, innehaver av en forpraksislisens for lege utdannet utenfor EØS-området. Forpraksislisensen var bl.a. gitt på vilkår av at innehaveren ikke utøvet selvstendig legevirksomhet. Videre hadde lisensinnehaver ikke rett til å kalle seg lege, men kun benytte tittelen forpraksiskandidat.

Statens helsetilsyn vil presisere at formålet med en offentlig autorisasjonsordning er å styrke sikkerheten i helsetjenesten bl.a. ved at helsemyndighetene kan sette faglige premisser for utdanningens innhold og dermed den autorisertes kvalifikasjoner. Lisensordningen er begrunnet i behovet for et legitimasjonssystem hvor helsepersonell ikke oppfyller alle vilkår for å få autorisasjon, men hvor det er forsvarlig å tillate virksomhet med konkrete begrensninger for yrkesutøvelsen. Det er av avgjørende betydning for en slik ordning at lisensinnehaveren innretter seg etter de begrensningene som er satt inntil myndighetene har vurdert om vedkommende innehar de nødvendige kvalifikasjoner for å utøve selvstendig virksomhet.

I den aktuelle saken var *** gitt en forpraksislisens i påvente av at hennes utdanning ble vurdert av norske myndigheter. Et av vilkårene for denne lisensen var at hun ikke skulle utøve selvstendig legevirksomhet. I henhold til saksdokumentene ga sykehuset *** ansvaret for å følge opp pasientens høyrisikosvangerskap, og det ble overlatt til *** å bestemme kontrollhyppighet og utføre undersøkelsene. Undersøkelsene ble foretatt uten direkte tilsyn, men med meldeplikt til bakvakt dersom hun oppdaget avvik. Etter Statens helsetilsyns vurdering innebar denne arbeidstildelingen at *** utøvet legevirksomhet av selvstendig karakter. Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på at Stord sjukehus satte *** til å utføre oppgaver ut over det hennes forpraksislisens tillot, og vi finner det uforsvarlig å overlate ansvaret for et høyrisikosvangerskap til en forpraksiskandidat.

 

Statens helsetilsyn finner videre grunn til å påpeke at det var i strid med vilkårene for forpraksislisensen å ansette *** som assistentlege innen fagområdet fødselshjelp/kvinnesykdommer. Det vises til at *** kun hadde rett til å benytte tittelen forpraksiskandidat, og at bruk av tittelen assistentlege ga pasienten inntrykk av at hun ble fulgt opp av noen med norsk autorisasjon som lege, noe som ikke var tilfellet.

 

Statens helsetilsyn har videre vurdert innholdet i den svangerskapsoppfølgingen pasienten fikk ved sykehuset, herunder sykehusets rutiner for oppfølging av ansatte og tiltak for å forebygge og avdekke svikt.

Det fremgår at sykehusets retningslinjer for oppfølging av tvillingsvangerskap er identiske med anbefalinger i ”Veileder for fødselshjelp”. Statens helsetilsyn legger derfor til grunn at sykehuset har etablert forsvarlige rutiner på dette området. *** har uttalt at hun kjente til retningslinjene, og vi finner derfor at sykehuset har overholdt sin plikt til å gjøre rutinene kjent.

Under oppfølging av høyrisikosvangerskap er det viktig med et høyt aktsomhetsnivå og gode kontrollrutiner, sett hen til den økte risiko for komplikasjoner og skader ved feilvurderinger. Når sykehuset ansetter utenlandsk helsepersonell som ennå ikke har fått norsk autorisasjon, så har sykehuset plikt til å sørge for tett oppfølging og kontroll med vedkommendes yrkesutøvelse. Dette gjelder selv om vedkommende er spesialist i sitt hjemland, da det kan være vesentlige ulikheter i utdanningene mellom landene. Sykehuset har opplyst at *** arbeidet med bakvaktstilsyn og plikt til å melde fra dersom hun oppdaget patologiske avvik. En slik ordning overlater imidlertid til helsepersonellet selv å vurdere om det foreligger avvik, og sikrer ikke at eventuelle avvik eller risikomomenter av betydning for behandlingen faktisk blir oppdaget. Det vises i denne sammenheng til at *** ikke oppdaget at den ene tvillingen døde omkring svangerskapsuke 18, og at dette ikke ble avdekket før ved innleggelse på Haugesund sjukehus i svangerskapsuke 31. Det er videre dokumentert at *** fravek sykehusets retningslinjer ved å la det gå hele 10 uker mellom svangerskapskontrollene i svangerskapsuke 18 og frem til uke 28. Sett hen til at *** var forpraksiskandidat og kun hadde vært ansatt ved sykehuset siden ***, burde sykehuset ha sørget for å utøve slikt tilsyn med hennes yrkesutøvelse at manglende etterlevelse av sykehusets retningslinjer ble oppdaget. Statens helsetilsyn finner det kritikkverdig at sykehuset ikke avdekket at en relativt nyansatt fravek retningslinjene på en så markant måte.

Etter Statens helsetilsyns vurdering viser ovennevnte at sykehuset ikke sørget for nødvendig oppfølging og kontroll med *** yrkesutøvelse, og at det ikke var iversatt tilstrekkelige tiltak for å avdekke svikt i forbindelse med etterlevelse av rutinene.

Statens helsetilsyn finner at Helse Fonna HF, Stord sjukehus ikke ga pasienten forsvarlig svangerskapsoppfølgingen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Videre finner vi at sykehuset ikke har organisert virksomheten i tråd med tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Statens helsetilsyn finner grunnlag for å gi Helse Fonna HF Stord sjukehus kritikk for brudd på helselovgivningen. Det vises til at sykehuset overlot til en forpraksiskandidat å utøve selvstendig legevirksomhet i strid med vilkårene for forpraksislisensen. Videre at sykehuset ikke sørget for tilstrekkelig tilsyn med forpraksiskandidatens yrkesutøvelse eller iverksatte tilfredsstillende systematiske tiltak for å avdekke svikt i forbindelse med den ansattes etterlevelse av rutiner.

Helse Fonna HF Stord sjukehus bes redegjøre for hvordan sykehuset vil følge opp de forhold som er avdekket i denne saken. Redegjørelsen sendes til Helsetilsynet i Hordaland med kopi til Statens helsetilsyn innen 4 uker fra mottagelsen av dette brev.

 

 

Med hilsen

 

 

Geir Sverre Braut e.f. ass. direktør

Hanne Murstad rådgiver

Vedlegg:

Statens helsetilsyns vedtak av d.d.

 

Kopi:

Helsetilsynet i Hordaland

Pasientombudet i Rogaland (Deres ref. GSB)

***

***

 

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Brynhild Braut

Juridisk saksbehandler: Hanne Murstad