Statens helsetilsyn fikk ved Helsetilsynet i Hordalands ekspedisjon av *** oversendt til behandling en tilsynssak vedrørende Deres virksomhet som lege.

 

Helsetilsynet i Hordaland opprettet tilsynssak på bakgrunn av henvendelse fra Pasientombudet i Rogaland ***som på vegne av *** klaget på den svangerskapsoppfølgingen hun fikk av Dem ved Helse Fonna HF Stord sjukehus. 

 

Helsetilsynet i Hordaland har oversendt saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kapittel 11.

 

De ble i brev herfra av *** varslet om at Statens helsetilsyn ville vurdere å ilegge Dem en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. De fikk anledning til å uttale Dem til saken.

 

Statens helsetilsyn har mottatt uttalelse fra Dem datert ***. De har tidligere uttalt Dem til saken i brev av ***. Statens helsetilsyn har i sakens anledning også innhentet uttalelse fra ***.

 

 

*** (heretter pasienten) *** med tvillinger ***. Ved ultralyd i svangerskapsuke 11 ble det påvist at det forelå et monochorionalt, diamnionalt svangerskap.

 

Pasienten ble etter eget ønske overført til oppfølging ved Helse Fonna HF Stord sjukehus etter kontroll i uke 11. Opplysningene om svangerskapet fremgikk av epikriser og henvisningsskriv fra Haugesund sjukehus. Det ble ikke gitt noen beskjeder om særskilt oppfølging, men det fremgikk klart at det forelå monochorionalt, diamniotisk svangerskap.

Den første kontrollen ved Stord sjukehus ble foretatt av ***, da pasienten var i svangerskapsuke 14. Ultralydmåling viste fine bevegelser på fostrene. I journalnotatet til overlege *** er det ikke referert opplysninger fra henvisningsskrivet fra Haugesund Sjukehus om at det forelå monochorionalt, diamnionalt svangerskap. Ny ultralydundersøkelse ble satt opp om ca. 1 måned. Pasienten oppsøkte egen lege for vanlig svangerskapsoppfølging i tillegg.

 

Pasienten kom til kontroll hos Dem ved Stord sjukehus *** i svangerskapsuke 18. Ifølge journalnotat var det normale forhold ved ultralydundersøkelse. Det fremgår ikke at De oppfattet at det forelå monochorionalt, diamniotisk svangerskap med behov for særskilt oppfølgning. Det ble avtalt at pasienten skulle komme tilbake for kontroll først om ti uker, i svangerskapsuke 28. 

 

Ved ny kontroll hos Dem *** i svangerskapsuke 28, utførte De fosterbiometri med måling av BPD (tverrsnitt av hode) og MAD (tverrsnitt av buk). Det ble påvist jevnstore og vitale fostre, et i hodeleie og et i seteleie. I journalen har De beskrevet at begge fostre hadde god hjerteaksjon og beveget seg bra. På grunn av mistanke om svangerskapsdiabetes ble pasienten henvist til medisinsk poliklinikk. Neste ordinære svangerskapskontroll skulle være om fire uker.

 

Den ***, i svangerskapsuke 31, ble pasienten henvist av sin fastlege til Stord sjukehus som øyeblikkelig hjelp på grunn av vaginalblødning. I henhold til journalnotat foretok De ny ultralydsundersøkelse som påviste bra hjerteaksjon på begge fostre. Det ble ikke funnet tegn til blødning eller begynnende fødsel ved vaginalinspeksjon. Videre fremgår det at De ikke fant indikasjon for ny CTG, da det var blitt tatt en normal CTG (elektronisk fosterlydsregistrering) dagen før i forbindelse med konsultasjon ved medisinsk poliklinikk. Pasienten ble sendt hjem med beskjed om å komme til avtalt kontroll ***.

 

To dager senere, ***, ble pasienten innlagt Haugesund sjukehus på grunn av rier. Det ble påvist kun ett levende foster i seteleie. Det andre fosteret ble ikke funnet til tross for at to overleger undersøkte pasienten. Neste dag ble det påvist et avdødt foster øverst oppe i fundus med en fosterstørrelse svarende til svangerskapsuke 17. Det tilkom spontan vannavgang *** og det ble forløst en levende *** ved keisersnitt svarende til svangerskapsuke 31+6 dager. Morkaken ble sendt til nærmere undersøkelse, men det ble ikke sett sikre tegn til transfusjonssyndrom. Det foreligger ingen opplysninger om at det avdøde fosteret ble nærmere undersøkt.

 

Avdelingsoverlege ***, Stord sjukehus har uttalt seg til saken i brev av ***. Det fremgår av uttalelsen at De ble ansatt som assistentlege ved sykehuset *** på bakgrunn av en spesialistgodkjenning i gynekologi fra ***. Ifølge *** la De ved ansettelsen frem dokumentasjon som viste at De hadde kunnskap og ferdigheter som tilsvarer norsk spesialistutdanning. Avdelingsoverlege *** har for øvrig opplyst at sykehuset har topp moderne ultralydutstyr, og at retningslinjene for oppfølgning av tvillingsvangerskap ved sykehuset er identiske med anbefalinger i ”Veileder for fødselshjelp” fra 1998. Disse retningslinjene angir kontrollhyppighet og innholdet i kontrollene. *** har uttalt at De var gjort kjent med sykehusets retningslinjer, men at De ikke fulgte disse i det foreliggende tilfellet. Avslutningsvis har *** uttalt at etter hans vurdering ville ikke utfallet blitt annerledes om De hadde fulgt rutinene. 

 

De har uttalt Dem til saken i brev av ***. De har bekreftet at De kjente til sykehusets retningslinjer for tvillingsvangerskap. De har opplyst at De første gang undersøkte pasienten da hun var i 19. svangerskapsuke, og at De da oppfattet tvillingene som dichorionale. De har uttalt at det ikke fremgikk av journalnotatet fra den første undersøkelsen ved Stord sjukehus eller av helsekortet at tvillingene var monochorionale. Pasienten skal ha opplyst at det gjaldt svangerskap etter IVF behandling. De har ingen forklaring på hvorfor De ikke oppdaget at det ene fosteret var dødt, men mener det kan ha sammenheng med at pasienten var vanskelig å undersøke på grunn av overvekt.    

 

Statens helsetilsyn har i sakens anledning innhentet dokumentasjon fra Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH), hvor det fremgår at De i *** fikk forpraksislisens for lege utdannet utenfor EØS-området med gyldighet frem til ***. De fikk fornyet forpraksislisens med gyldighet frem til ***og deretter f.o.m. *** og frem til ***. I vedtak fra SAFH datert *** fikk De lisens for legevirksomhet i Norge innen fagområdet gynekologi i ett år (fagområdelisens). De har fått fornyet fagområdelisens frem til *** 2006.

 

Med bakgrunn i de ovennevnte opplysninger har Statens helsetilsyn vurdert om De har utøvet legevirksomhet ut over det Deres forpraksislisensen ga adgang til, og om De har benyttet yrkestittel i strid med helsepersonelloven § 74. Videre har vi vurdert om den svangerskapsoppfølgingen De ga pasienten var i tråd med kravet til faglig forsvarlig legevirksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

 

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd, lyder som følger:

 

 

Helsepersonelloven § 74 første ledd, lyder:

”Bare den som har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning har rett til å benytte slik yrkesbetegnelse som kjennetegner vedkommende gruppe helsepersonell.”

Det fremgår av sakens dokumenter at De var innehaver av en forpraksislisens i det tidsrommet pasienten gikk til svangerskapsoppfølging ved Stord sjukehus. I henhold til vedtak fra SAFH av ***, ble forpraksislisensen gitt på vilkår av at De bare utøvet legevirksomhet ved klinisk sengeavdeling på sykehus under faglig veiledning og tilsyn av overordnet lege. Forpraksislisensen ga ikke adgang til å utøve legevirksomhet av selvstendig karakter.

 

Statens helsetilsyn presiserer at formålet med en offentlig autorisasjonsordning er å styrke sikkerheten i helsetjenesten bl.a. ved at helsemyndighetene kan sette faglige premisser for utdanningens innhold og dermed den autorisertes kvalifikasjoner. Lisensordningen er begrunnet i behovet for et legitimasjonssystem hvor helsepersonell ikke oppfyller alle vilkår for å få autorisasjon, men hvor det er forsvarlig å tillate virksomhet med konkrete begrensninger for yrkesutøvelsen.

 

At en forpraksislisens ikke gir adgang til å utøve legevirksomhet av selvstendig karakter, innebærer en plikt til å avstå fra en arbeidstildeling som innebærer selvstendig utførelse av yrket. Det er beskrevet i saksdokumentene at De overtok ansvaret for pasientens svangerskapsoppfølging i ***. De foretok undersøkelser av pasienten uten annet tilsyn enn plikt til å melde fra ved avvik, og det var overlatt til Dem å bestemme kontrollhyppighet. Etter Statens helsetilsyns oppfatning må dette anses som legevirksomhet av selvstendig karakter. Statens helsetilsyn finner derfor at De utøvet legevirksomhet utover det forpraksislisensen tillot. Det bemerkes at De fikk forpraksislisens i påvente av at Deres utdanning ble vurdert av norske myndigheter. Det kan være vesentlige ulikheter mellom innholdet i utdanningene mellom landene, og det er derfor viktig at lisensinnehaveren innretter seg etter vilkårene inntil myndighetene har vurdert om vedkommende innehar de nødvendige kvalifikasjoner. Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på at De i den aktuelle saken utøvet legevirksomhet i strid med vilkårene for forpraksislisensen.

 

Det fremgår at De formelt var ansatt som assistentlege innen fagområdet fødselshjelp/kvinnesykdommer ved Stord sjukehus. Det er dokumentert at De benyttet tittelen assistentlege bl.a. i henvisningsskriv i tiden før De mottok fagområdelisens ***. I henhold til vilkårene i SAFHs vedtak av ***, hadde De kun rett til å benytte tittelen forpraksiskandidat. Det foreligger således brudd på helsepersonelloven § 74.  

 

Statens helsetilsyn har i ovennevnte vurdering konkludert med at De utøvet legevirksomhet ut over det forpraksislisensen ga adgang til. Statens helsetilsyn har i det følgende vurdert om innholdet i den behandlingen De ga pasienten var faglig forsvarlig. Vurderingen av om noe er faglig forsvarlig skal gjøres opp mot helsepersonellets formelle og reelle kvalifikasjoner, og hvordan vedkommende burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen.

 

Det fremgår av Deres uttalelser at De ikke oppfattet at svangerskapet var monochorionalt fordi dette ikke fremgikk av journalnotat fra den første undersøkelsen på Stord sjukehus ***. Av forsvarlighetskravet utledes det et krav om å innhente nødvendig tilgjengelig informasjon om pasienten. Etter vår vurdering hadde De et ansvar for å bekrefte og supplere det som forelå av opplysninger om pasienten. På denne bakgrunn mener Statens helsetilsyn at god praksis i dette tilfellet ville vært å innhente informasjon fra henvisningsbrevet og *** epikrisen fra Haugesund sjukehus. Vi finner imidlertid grunn til å bemerke at opplysningen om at tvillingene var monochorionale burde fremgått av journalnotatet fra ***. Etter Statens helsetilsyns vurdering innebærer Deres håndtering av ovennevnte et avvik fra god praksis.

 

Det er dokumentert at De ved oppfølging av pasienten ikke fulgte rutinene ved Stord sjukehus eller generelle faglige normer for oppfølging av tvillingsvangerskap hva gjelder kontrollfrekvens. De har bekreftet at De kjente til sykehusets retningslinjer, men har ikke gitt noen forklaring på hvorfor De fravek disse. Ifølge sykehusets retningslinjer, som er identiske med anbefalinger i ”Veileder for fødselshjelp”, skal tvillinger kontrolleres i svangerskapsuke 18, uke 22 og deretter hver 2. uke til uke 30, og så én gang ukentlig frem til fødsel. Videre skal det i henhold til normen utføres ultralydvurdering av fostervekst og fostervannsmengde hver 3.- 4. uke i alle fall fra uke 22. Det skal også kontrolleres med hensyn til morkakesvikt, og livmorhalsen skal vurderes klinisk eller helst ultralydsmessig for å oppdage tegn til truende for tidlig fødsel.

 

Tvillingsvangerskap innebærer generelt økt komplikasjonsfare for mor og fostre, noe som medfører behov for hyppigere og noe annerledes kontroller enn ved vanlige svangerskap. Denne gruppen krever derfor særskilt oppfølgning. Flere studier viser også at IVF-tvillingsvangerskap trolig er en risikofaktor i seg selv. I den aktuelle saken var tvillingene dessuten monochorionale, og det forelå således et høyrisikosvangerskap med indikasjon for særlig tett oppfølging med tanke på vekstavvik. Svangerskapet burde derfor som minimum vært fulgt opp så tett som veilederen for tvillinggraviditet anbefaler. Av journalen fremgår det at De ved kontroll i svangerskapsuke 18 først satte opp neste kontroll om 10 uker. Når De valgte å ha så sjeldne kontroller ble ikke fostrene og mor undersøkt så hyppig og grundig som var nødvendig og som retningslinjene tilsa. Muligheten for å oppdage komplikasjoner som for eksempel avvikende tilvekst svekkes da betraktelig. Statens helsetilsyn vil presisere at dersom etablerte retningslinjer fravikes, skal dette skje etter en faglig vurdering som skal dokumenteres i pasientjournalen. Det er ikke dokumentert at De foretok slike vurderinger i aktuelle sak.
 
Det fremgår at De foretok ultralydmålinger med henblikk på fostertilvekst og vurdering av fostervannsmengde ved de tre kontrollene De utførte. Statens helsetilsyn vil tilføye at det med moderne ultralydutstyr ofte vil være praksis med dopplermåling av navlesnorskar hos monochorionale tvillinger, selv om dette ikke eksplisitt fremgår av nasjonale prosedyrer fra 1998. Dersom De hadde kontrollert pasienten så hyppig som rutinene tilsa, så burde De ha foretatt dopplermålinger som ledd i utredning av mulig morkakesvikt og måling av livmorhalsen for å avdekke svikt i livmorhalsen. Det vises til at vekstavvik og truende for tidlig fødsel er tilstander som skal vurderes ved kontroll av tvillingsvangerskap. Videre vises det til at pasienten ***.

 

Som det fremgår av ovennevnte oppfattet De ikke at det forelå et høyrisikosvangerskap. De har imidlertid ikke gitt noen forklaring på hvorfor De fravek retningslinjene for oppfølging av et normalt tvillingsvangerskap i det foreliggende tilfellet. Det er opplyst at De innehar spesialistgodkjenning i gynekologi fra utlandet, og det må da kunne forventes at De har innsikt i betydningen av hyppige og grundige kontroller i forbindelse med tvillingsvangerskap. Statens helsetilsyn har lagt vekt på at De åpenbart ikke innså dette i dette tilfellet. Statens helsetilsyn finner at Deres unnlatelse av å følge sykehusets retningslinjer representerer et brudd på kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven § 4.

 

I henhold til saksdokumentene beskrev De bra hjerteaksjon på begge fostre da De undersøkte pasienten med ultralyd siste gang ***. Tre dager senere ble det påvist et avdødt foster svarende til svangerskapsuke 17. Det er antatt at fosteret døde omkring svangerskapsuke 18. Pasienten har således vært til to eller tre ultralydundersøkelser hos Dem etter at den ene tvillingen døde, henholdsvis i svangerskapsuke 18, uke 28 og uke 31, uten at De oppdaget noe avvikende. De har i Deres uttalelser ingen forklaring på dette, men antyder at mulig årsak kan være at pasienten var vanskelig å undersøke på grunn av overvekt. Sett i lys av sykehusets moderne utstyr, finner Statens helsetilsyn at De ved ultralydundersøkelser i svangerskapsuke 28 og 32 burde oppdaget at det var den samme tvillingen De undersøkte to ganger. Statens helsetilsyn viser i denne sammenheng til at De mente at den ene tvillingen lå i seteleie og den andre i hodeleie. Ved ultralyd av tvillinger må man være særlig oppmerksom på å skille tvillingene fra hverandre. Vi har i vår vurdering lagt vekt på at overvektige gravide kan være vanskelig å undersøke, og at det kan være vanskelig å oppdage en avdød tvilling øverst i fundus med BPD svarende til svangerskapsuke 17 i svangerskapsuke 28 og 32. Statens helsetilsyn finner at De ved å ikke oppdage at det kun var en levende tvilling i svangerskapsuke 28 og 32, ikke utførte ultralydundersøkelsene i tråd med god praksis.

 

Når det gjelder Deres vurderinger i forbindelse med at pasienten ble henvist som øyeblikkelig hjelp i svangerskapsuke 31, finner Statens helsetilsyn at god praksis ville vært å ta ny CTG, og ikke bare vist til at CTG tatt dagen før var normal. Slimproppsblødning/tegningsblødning i svangerskapsuke 31 hos en tvillinggravid kan være et tegn på truende for tidlig fødsel selv om det ikke påvises rier eller begynnende åpning. Etter vår vurdering burde De ha vurdert innleggelse til observasjon for å utelukke truende for tidlig fødsel. Videre burde De ha konkludert med hensyn på diagnose. Det fremgår ikke klart om De var enig med henvisende lege om at det var slimproppsblødning. At De valgte å ikke ta ny CTG eller å legge inn *** til observasjon, var etter vår oppfatning ikke i tråd med god praksis.

Som det fremgår av ovennevnte, finner vi at Deres unnlatelse av å følge rutinene for tvillingsvangerskap representerer et brudd på helsepersonelloven § 4. Vi har videre kommet til at De har foretatt flere enkeltstående vurderinger som ikke har vært i tråd med god praksis. Statens helsetilsyn finner etter en helhetlig vurdering at De ikke utviste tilstrekkelig årvåkenhet i håndteringen av pasientens risikosvangerskap, og at den svangerskapsoppfølging De ga pasienten samlet sett ikke var i tråd med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.  

Statens helsetilsyn har vurdert om det er grunnlag for å ilegge Dem en advarsel, jf. helsepersonelloven § 56, som lyder:

”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

Det er et krav om at overtredelsen av helsepersonellovens bestemmelser må være forsettlig eller uaktsom for at advarsel kan gis. Statens helsetilsyn finner at De i foreliggende sak hadde handlingsalternativer, og at De således har handlet uaktsomt.

Spørsmålet er videre om pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller til å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er i denne sammenheng ikke avgjørende at tettere oppfølging i henhold til rutinene ikke ville forhindret fosterdøden, men at De ved å foreta så sjeldne kontroller økte risikoen for at vekstavvik, polyhydramion og cervixinsuffisiens kunne forbli uoppdaget. Sett hen til den økte risikoen det innebærer å fravike etablerte rutiner, finner Statens helsetilsyn at pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten. Vi legger også til grunn at det å utøve selvstendig legevirksomhet i strid med vilkårene for en forpraksislisens er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten. Dette fordi forpraksislisensen gis før det er verifisert at helsepersonellet innehar kvalifikasjoner for å utøve slik selvstendig virksomhet.

 

Vilkårene for å ilegge Dem en advarsel er således tilstede.

 

Hvorvidt det i tilsynssaker mot helsepersonell skal gis en advarsel vil bero på en skjønnsmessig totalvurdering. Statens helsetilsyn har lagt avgjørende vekt på at De fravek sykehusets retningslinjer for oppfølging av tvillingsvangerskap uten at De har gitt noen forklaring på hvorfor. Etter vår vurdering kan dette tyde på manglende innsikt i betydningen av å gjennomføre hyppige svangerskapskontroller. Statens helsetilsyn anser det også alvorlig at De utøvet selvstendig legevirksomhet i strid med vilkårene for forpraksislisensen. Vi kan ikke se at det foreligger særlige forhold som tilsier at De ikke skal ilegges en advarsel.

 

 

I medhold av helsepersonelloven § 56 gis De en advarsel for uforsvarlig legevirksomhet, jf. helsepersonelloven § 4, og for å ha benyttet beskyttet yrkestittel i strid med helsepersonelloven § 74.

 

Vedtaket kan påklages til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra mottakelsen av dette brev. En eventuell klage sendes Statens helsetilsyn. Vedtakets gyldighet kan først bringes inn fra domstolene etter at klagemuligheten til nemnda er benyttet, jf. helsepersonelloven § 71.

 

Med hilsen

 

 

Geir Sverre Braut e.f. ass. direktør

Hanne Murstad rådgiver

Vedlegg:

Brev til Helse Fonna HF, Stord sjukehus av d.d.

Informasjonsskriv om klageadgang

 

Kopi:

Helsetilsynet i Hordaland (Deres ref. 2004/9169)

Helse Fonna HF, Stord sjukehus

Pasientombudet i Rogaland (Deres ref. GSB)

***

 

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Brynhild Braut

Juridisk saksbehandler: Hanne Murstad